淺談心痹的辨證論治體會(huì)

龔建明 寧夏自治區(qū)中寧縣中醫(yī)院(中寧 755100)

中醫(yī)學(xué)中的“心痹”,包括西醫(yī)學(xué)中的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)、心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死、風(fēng)濕性心臟瓣膜病以及一些心腦相關(guān)的病癥等。近年來,筆者治療上述病癥,常運(yùn)用中醫(yī)學(xué)診治心痹的理、法,多能取得滿意效果。今淺談心痹的辨證論治體會(huì)。

1 涵義 中醫(yī)學(xué)中的“心”,包括兩種涵義:一是血肉之心,“如未開蓮花”;一是神明之心,為“君主之官,神明出焉”?！氨浴笔且蝻L(fēng)寒濕痰、憂思煩惱等因素,致使經(jīng)絡(luò)氣血閉阻、流行失暢而產(chǎn)生疾病?！靶谋浴奔葱氖苄扒?致血脈、經(jīng)絡(luò)、腑臟、氣血閉阻,不得宣行而發(fā)生的以心胸悶痛為主要證候的病癥。凡是因?yàn)樾臍獠恍?血脈不通暢,經(jīng)絡(luò)閉阻而致胸悶氣喘,厥氣心痛,心煩心跳,嗌干善噫,脘腹脹滿,心痛引背,或痛引左臂內(nèi)側(cè),脈沉弦或緊,或堅(jiān)或澀者,即為心痹?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查,可有心電圖不正常。

2 心痹與胸痹的異同 心痹與胸痹,均為經(jīng)絡(luò)、血脈、氣血閉而不通所產(chǎn)生的病癥,都可發(fā)生心痛的癥狀特點(diǎn)。但胸痹主指胸中氣血閉阻,經(jīng)絡(luò)、血脈不暢通而致的疾病,故胸痹輕者,僅有胸部氣塞之癥,重者才發(fā)生疼痛。胸中有肺也有心,肺主氣,心主血,故胸痹重時(shí),不但可產(chǎn)生疼痛,而且也產(chǎn)生“喘氣咳唾,胸背痛,短氣”等肺的病癥。胸痹比心痹所病涉及范圍更廣泛、更復(fù)雜,胸痹可以包括心痹,心痹不能包括胸痹。胸痹中有“胸痹心中痞氣”、“諸逆心懸痛”等;心痹中有“暴上氣而喘”、“心痛引背”、“動(dòng)作痛益甚,色不變,肺心痛也”等心肺相關(guān)聯(lián)的證候,并且二者心痛嚴(yán)重者,均可發(fā)生真心痛這種旦發(fā)夕死的危證[1]。心痹與胸痹密切相關(guān),有時(shí)不能截然分開,實(shí)屬同中有異、異中有同之病癥。漢代張仲景先師根據(jù)臨床實(shí)踐,密切結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》諸醫(yī)籍,提出了胸痹心痛的專篇論述,指出了治療方藥和辨證論治、隨證加減的理法,是中醫(yī)學(xué)的一大進(jìn)步,對(duì)后世中醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有極大的影響和指導(dǎo)作用。這些理、法、方、藥,直到今天,仍可收到良好的效果。

3 病因病機(jī) 導(dǎo)致心痹的因素很多,內(nèi)傷七情、外感六淫、臟腑諸病的傳變轉(zhuǎn)化等,都可發(fā)生心痹,可有以下幾種:

3.1 氣血虛弱,心陽不振 年老體弱,氣血不足,血不榮心,心脈血少,心陽不振,少陰氣逆,陽虛陰厥而發(fā)心痛。心居于胸中,陽氣敷化,氣血宣暢,則體壯無病。若心虛陽氣不足,心陽不振,則如云霧陰霾,氣血不得宣暢,血脈受阻,脈不通而心痹心痛。其痛有的波及咽喉之處。一般說,正氣虛弱時(shí),邪氣常來乘之,故須結(jié)合以下諸種因素,綜合分析。

3.2 寒邪乘心,血脈不通 寒性凝澀,寒邪傷人,可使氣血澀滯,血脈不通暢,心主血脈,不通則痛。正如《素問? 痹論》中說:“心痛者,脈不通?！薄吨T病源候論》中說:“心痛者,風(fēng)冷邪氣乘于心也?！?/p>

3.3 憂思傷心,氣血郁滯 中醫(yī)學(xué)所說的神明之心與血肉之心,密切相聯(lián),分明而言之可為二,合而言之則為一。心主神明,過于悲憂、長久思慮則傷神,神傷則心虛,虛則邪易干之,致氣血郁滯而發(fā)心痹。如《素問.痹論》中說:“淫氣憂思,痹聚于心。”“心痹者……厥氣上則恐?！弊C之于臨床,確有因過喜、過憂、過悲而發(fā)生。

3.4 痰濁積滯,脈道澀阻 膏粱厚味,油膩醇醴或體胖濕盛,易生痰濁,痰濁上犯,陰乘陽位,陽氣不布,血脈痹阻不通則心痹疼痛。張仲景先師治療胸痹心痛的方藥中,常用瓜蔞、薤白、半夏、橘皮、茯苓、枳實(shí)等降化痰濁之品,也可領(lǐng)悟到痰濁阻滯亦為心痹發(fā)生的重要病因病機(jī)。厚味入胃,胃屬陽明,其性炅熱,內(nèi)生痰濁,從陽化熱,痰熱濁火,上蒙心竅,心竅不利,脈道澀滯,發(fā)生心痹疼痛。

3.5 久病人絡(luò),瘀血阻滯 跌打損傷,努責(zé)過度,食飲過熱之物,急憤大怒,均可產(chǎn)生瘀血;久病不愈,邪氣深入血絡(luò)而產(chǎn)生瘀血;患血證(嘔血、便血、咳血等)后,也可產(chǎn)生瘀血。心主血、主脈,血瘀則脈道阻滯而發(fā)生心痹。

3.6 飲食壅滯,積氣上逆 《素問?平人氣象論》中說:“胃之大絡(luò),名曰虛里,貫膈絡(luò)肺,出于左乳下,其動(dòng)應(yīng)衣,脈宗氣也?！笨梢娢概c心有著密切的聯(lián)系。故縱恣口腹,暴飲暴飽,飲食過多,或中虛食滯,痞壅難消,胃失和降,積氣上逆,虛里失暢,宗氣不行,心血受阻,脈道不通,心氣不得宣行而發(fā)心痹,出現(xiàn)上腹及心胸疼痛。所以臨床上遇有胃痛、嘔噦、心胸痞塞堵悶之癥,須詳加辨認(rèn)是否心痹,切勿誤診為胃脘病。

4 辨證論治 臨床進(jìn)行辨證論治,要注意主癥和舌、脈的變化。

4.1 主癥 胸悶,心跳,氣短,咽干,噯氣,心胸疼痛,膺背肩胛間痛,甚則左臂內(nèi)側(cè)沿心經(jīng)路線竄痛,可診為心痹。再結(jié)合虛、實(shí)、寒、熱、痰、血、食積等證,四診合參,進(jìn)行辨治。

4.2 舌診 心痹者,由于血脈不通暢,故可見舌質(zhì)較黯,一般患者舌質(zhì)無明顯變化。有熱象或陰虛者,可見舌質(zhì)發(fā)紅;瘀血所致者,可見舌有瘀斑。舌苔一般多為薄白,濕滯可見白厚苔;痰濁盛者,可見白厚膩滑難退之苔,兼熱者黃膩;飲食積滯者可見白厚垢積難化之苔;寒甚者,可見灰黑之苔;熱盛者,可見舌苔黃褐少津。

4.3 脈象 診脈是中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn),必須重視。寸脈沉者,胸中痛引背;關(guān)上沉者,心痛吞酸;沉弦細(xì)動(dòng)之脈,多為氣痛證;見于寸,多為心痛;見于關(guān),多為腹痛;見于尺,多為下腹、前后陰痛。心痛者,脈沉而遲者易治,堅(jiān)大而實(shí)、浮大而長、滑、數(shù)者難治。脈澀者有瘀血。右手脈緊實(shí)為有痰積之證。以上脈象為臨床常見,若遇有結(jié)、促、代脈者,證情多較重,應(yīng)結(jié)合四診全面分析,深入辨認(rèn)。

4.4 常見證候和治法 在辨證時(shí),抓住了主癥,雖然可以辨出為心痹,須進(jìn)一步辨出虛、實(shí)、寒、熱、兼夾、轉(zhuǎn)化等具體的證候,才能進(jìn)行治療。心痹最常見的證候和治法分述如下:

4.4.1 虛證除見前述主證外,兼見形體羸弱,氣怯神疲,倦怠乏力,語少聲低,心痛綿綿,時(shí)發(fā)時(shí)愈,通處喜按敷,心慌心悸,面色白。舌質(zhì)偏淡,舌苔薄白,脈象沉細(xì)或虛軟。此為氣血兩虛,心脈失養(yǎng),少陰氣逆,血脈痹阻之證[2]。治法:養(yǎng)血益氣,助陽通脈。方藥《千金方》細(xì)辛散加減:細(xì)辛 3g,炙甘草 5g,干姜 3～5g,當(dāng)歸、黨參、茯苓、紅花各 10g,白術(shù)、麥門冬各 6g,栝樓 25g,丹參、薤白各 12g,桂枝、延胡索各 9g。 每日 1劑,水煎分 2次溫服。心痛止,則停服。虛證一般為氣血兩虛,但又有偏于氣虛、血虛、陽虛、陰虛之不同,藥物也要隨證加減。

4.4.1.1 氣虛證除一般虛證的表現(xiàn)外,還有明顯的氣短,乏力,倦怠嗜臥,說話先重后輕,漸漸少氣無力,食少納呆,舌質(zhì)淡浮胖,脈虛。治法應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)氣,可在虛證方中,改白術(shù)為 10g,改黨參為人參 6～9g,去丹參、麥門冬,加炙黃芪 10～12g,另加木香、檀香(后下 )各 6g,以防補(bǔ)氣藥之壅滯。

4.4.1.2 陽虛證在氣虛證嚴(yán)重時(shí),可出現(xiàn)陽虛。陽虛證是在氣虛證基礎(chǔ)上,兼見喜暖畏冷,胸背部發(fā)涼,喜著厚衣,心胸痛處經(jīng)熱敷痛可減輕,手足不溫,飲食亦喜熱,舌苔薄白或白,脈虛而帶遲緩。治法應(yīng)加重補(bǔ)陽之品?？稍谔撟C方中改干姜為 9g,改桂枝為 12g,去麥門冬、丹參。加制附子 6～9g,白芥子 3～6g,人參 9～12g,去黨參。

4.4.1.3 血虛證虛證中兼見面色白,唇舌色淡,心悸動(dòng),月經(jīng)量少,皮膚干燥,大便澀少,頭昏目花,脈象細(xì)。治法應(yīng)重補(bǔ)血,可在虛證中,加白芍藥、熟地黃各10 g,砂仁 6g。

4.4.1.4 陰虛證血虛進(jìn)一步加重,則出現(xiàn)陰虛證。手足心熱,煩躁,夜間口渴,重者顴紅,夜間盜汗,舌質(zhì)紅,苔薄白或無苔,脈細(xì)數(shù)。治法應(yīng)加益陰之品。可在虛證方中,去干姜、桂枝,加生地黃、玄參各 10g,沙參 9g,白芍藥 12g,改麥門冬為 9g。

正虛之時(shí),邪易乘襲,故在治療虛證時(shí),應(yīng)注意辨認(rèn)有無虛中夾實(shí)之證,如夾痰、夾寒、夾食、夾血等,與實(shí)證互相參看。

4.4.2 實(shí)證辨出主癥后,要分虛實(shí),虛證已如上述,實(shí)證者則兼見形體壯實(shí),心痛急劇絞痛,心中痞塞,喜捶拍,疼痛難解,聲音宏亮,脘脅脹滿,舌苔發(fā)白,脈弦滑或沉緊。多為邪氣乘心,心脈痹阻之證[3]。治法:寬胸開痹,活血通脈。方藥《金匱要略》枳實(shí)薤白桂枝湯加減;枳實(shí)、厚樸、炒五靈脂、焦山楂各 12g,栝樓 30g,薤白、茯苓、丹參各 15g,桂枝 5g,紅花、蒲黃各 10g,延胡索 9g,莪術(shù) 6～9g。每日 1劑,水煎分 2次溫服,心痛甚者加服蘇合香丸。

臨床實(shí)證比較多見,實(shí)邪又多種多樣,常見有如下幾種:

4.4.2.1 寒盛證除實(shí)證、主癥的證候外,還兼見畏寒,胸中冷,痛處喜熱熨,喜熱飲食,遇寒病情加重,甚則手足發(fā)涼,舌苔白,脈緊或遲或弦緊。治法宜加重散寒溫陽,可在實(shí)證方中加干姜 6g,細(xì)辛 3g,白芥子 5～6g,紫肉桂 3～5g,去枳實(shí)、丹參 ,加重桂枝為 12g。

4.4.2.2 痰盛證 實(shí)證同時(shí)兼見痰 壅盛,胸悶嘔惡,或有頭部昏暈,不喜飲水,體胖形實(shí),舌苔厚膩,脈滑或兼弦。治法宜化痰祛濕?？稍趯?shí)證方中加半夏、化橘紅各 12g,茯苓改為 18g。

4.4.2.3 氣滯證兼見面青善怒,噯氣太息,長吁后舒適,胸脅痛,脅下氣逆而痛,怒則加重,舌苔白,脈象弦。治法宜疏肝理氣?？稍趯?shí)證中加青皮 6～9g,香附、郁金各 10g,炒川楝子 12g,去紅花、丹參。

4.4.2.4 血瘀證兼有痛處固定,痛如錐刺,或大便發(fā)黑,夜間加重,舌質(zhì)紫黯,或有瘀斑,脈澀。治法宜活血化瘀?？稍趯?shí)證方中去厚樸,加桃仁 10g,蘇木 15g。紅花 0.3～0.6g,用黃酒燉化,分 2次兌入湯藥中服。

4.4.2.5 食滯證 兼見脘腹脹,惡心欲嘔,惡聞食臭,胃部痞滿,噯腐吞酸,舌苔垢厚,脈象弦滑或沉滑。治法宜消食導(dǎo)滯?？稍趯?shí)證方中去紅花,加焦神曲、焦麥芽、焦檳榔、炒萊菔子各 10g,木香 6～9g。

4.4.2.6 熱盛證同時(shí)兼見煩熱口渴,目赤面紅,大便干結(jié),數(shù)日不下,或有體溫升高,舌苔黃厚,脈象滑數(shù)有力。治法宜清熱?？稍趯?shí)證方中去桂枝、蒲黃,加炒梔子 6g,炒黃芩、郁金各 10g,連翹 12g,川黃連 6～10g。

在治療急性心肌梗死時(shí),遇有心痛數(shù)日不得緩解,大便干秘,數(shù)日不行,面紅氣盛,痛連胸脘,舌苔黃厚少津,屬于實(shí)熱證者,常用小陷胸合小承氣湯加減,每獲良效。 處方:全栝樓 10～20g,川黃連 6～9g,半夏、郁金、紅花、丹參各 10g,厚樸、檳榔各 12g,生大黃 5～10g,檀香(后下 )6～9g,水煎服。服藥大便暢通后,則疼痛減輕,病情很快好轉(zhuǎn)。大便暢通后,生大黃可減為 3g左右,但不宜立即去掉,以保持處方中化瘀、導(dǎo)滯、和降、清熱之精神。

在辨證論治時(shí)各種證候并不是孤立存在的,往往二三證同時(shí)兼見。如痰盛證與熱盛證兼見則成為虛寒證等。有的還可轉(zhuǎn)化,如食滯證發(fā)于陽性體質(zhì)者可從陽化熱轉(zhuǎn)化為熱盛食滯證。反之,也可轉(zhuǎn)化為食滯寒濕之證。有的會(huì)影響到腎、脾、胃等。另外,病程的初、中、末三期變化,也要注意。如急性心痹在初起時(shí),多為實(shí)證。1～2周后,有的可化熱而出現(xiàn)熱證(或痰濁化熱、或食滯化熱、或血瘀化熱等)。過 5～6周后,則可出現(xiàn)虛證,虛實(shí)證并見。所以前人說:“病有千端,法有萬變,圓機(jī)活法,存乎其人”。因而在臨證時(shí),一定要注意靈活掌握。

[1]梁保才.心脈寧治療冠心病心律失常 86例[J].陜西中醫(yī),2004,25(2):99-100.

[2]方建安.炙甘草湯治療冠心病心律失常 52例 [J].陜西中醫(yī),2003,24(8):678-679.

[3]李炯俠.化瘀通脈湯治療冠心病心絞痛 40例 [J].陜西中醫(yī),2008,29(6):651-652.