舒惠荃教授治療慢性尿酸性腎病的經(jīng)驗(yàn)

楊小梅 張小玉 楊海俊 王艷 指導(dǎo)：舒惠荃

（1成都中醫(yī)藥大學(xué)2007級(jí)碩士研究生 四川成都610075；2成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 四川成都610075）

尿酸性腎病(UAN)又稱為痛風(fēng)性腎病，是因嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸產(chǎn)生過多或由多種因素導(dǎo)致腎臟排泄減少引起的高尿酸血癥，尿酸鹽沉積于腎引起腎臟病變或腎小管堵塞，其腎損害是除關(guān)節(jié)炎外的重要臨床表現(xiàn)。以往認(rèn)為多在歐、美等發(fā)達(dá)國(guó)家常見，近年來(lái)，該病在我國(guó)的發(fā)病率日益增多。導(dǎo)師舒惠荃教授，四川省名中醫(yī)，長(zhǎng)年從事臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研，在中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟疾病方面造詣?lì)H深。筆者有幸于2007年隨師學(xué)習(xí)，受益匪淺，茲將侍診所得加以概括，以饗同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)書籍中無(wú)“尿酸性腎病”這個(gè)病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，近代中醫(yī)將此病歸屬于“淋證”、“痹證”、“虛勞”的范疇。舒惠荃教授認(rèn)為其病因仍然分為外因、內(nèi)因。外因責(zé)之為風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致濕、熱、痰、瘀等病理產(chǎn)物流注關(guān)節(jié)腎絡(luò)；內(nèi)因責(zé)之為先天稟賦不足、七情勞倦內(nèi)傷或飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致風(fēng)寒、濕熱留注關(guān)節(jié)，形成早期所見關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛及功能障礙，即“痹證”。以后可因誤診或延誤治療、治療不當(dāng)導(dǎo)致病邪由淺至深，由經(jīng)絡(luò)入臟腑，傷及腎陰，后期因進(jìn)一步惡化導(dǎo)致腎氣虛衰或脾腎氣虛，形成“虛勞”。如《景岳全書·虛損》指出：“疾病誤治及先天失于調(diào)理者，病后多成虛損。”

2 辨證論治

舒教授認(rèn)為本病為虛實(shí)夾雜、邪盛正虛之證，所以治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼治。正虛分為肝腎陰虛、氣陰兩虛、脾腎氣虛，邪盛則指濕熱、寒濕。在此尤為強(qiáng)調(diào)整個(gè)疾病的全過程是以血瘀貫穿始終。

2.1 肝腎陰虛兼血瘀 證候：頭昏目眩，耳鳴健忘，腰膝酸軟，筋脈拘攣，關(guān)節(jié)腫痛，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅或暗紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治則：滋補(bǔ)肝腎，輔以活血化瘀。方藥：枸杞地黃丸加減：枸杞子15g，熟地黃15g，淮山15g，山茱萸12g，茯苓15g，丹皮15g，澤瀉15g，川芎 15g，當(dāng)歸 15g，鉤藤 15g，三七 10g。心煩失眠、睡眠欠佳者，加合歡皮30g、首烏藤30g；口咽干燥、手足心熱者，加知母15g、黃柏15g。

2.2 氣陰兩虛兼血瘀 證候：神疲乏力，少氣懶言，夜尿頻多，腰膝酸軟，大便干結(jié)，面色無(wú)華，或有關(guān)節(jié)腫痛，舌質(zhì)紅或暗紅，苔白，脈弦細(xì)。治則：益氣養(yǎng)陰，輔以活血化瘀。方藥：參芪地黃湯加減：黨參15 g，黃芪 20g，熟地黃 15g，茯苓 15g，山藥 15g，山茱萸12g，澤瀉 15g，當(dāng)歸 15g，三七 8g，川芎 15g，芡實(shí)15g。關(guān)節(jié)腫痛者，加延胡索15g。

2.3 脾腎氣虛兼血瘀 證候：神疲困倦，動(dòng)則乏力，小便量多且清長(zhǎng)，夜間尤甚，腹脹，大便時(shí)溏，納少，四肢欠溫，舌質(zhì)淡紅或暗紅，邊有齒痕，苔白，脈沉緩。治則：補(bǔ)益脾腎，輔以活血化瘀。方藥：補(bǔ)中益氣湯加減：黨參 20g，黃芪 30g，白術(shù) 15g，炙甘草 6g，當(dāng)歸 15g，陳皮 20g，升麻 15g，柴胡 12g，芡實(shí) 15g，川芎15g，三七10g。夜尿頻多者，加益智仁15g。

2.4 濕熱蘊(yùn)結(jié)兼血瘀 證候：身重嗜睡，口干口苦，納呆，不思飲食，關(guān)節(jié)紅腫疼痛，舌紅或暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治則：清熱利濕，輔以活血化瘀。方藥：三仁湯加減：藿香15g，薏苡仁15g，蔻仁15g，白術(shù)15g，黃芩 15g，連翹 15g，當(dāng)歸 15 g，三七 8g，川芎15g。大便干結(jié)甚者，加酒制大黃10g；尿頻尿痛者，加金銀花30g、蒲公英30g。

2.5 寒濕痹阻兼血瘀 證候：四肢欠溫，筋脈、關(guān)節(jié)疼痛，舌質(zhì)暗紅，脈濡。治則：溫經(jīng)祛濕，活血化瘀。方藥：桂枝 15g，制附子 15g，麻黃 15g，炮姜 20g，白術(shù) 15g，紅花 10g，桃仁 10g，川芎 15g，三七 10g，桑枝15g。

3 診療特點(diǎn)

3.1 強(qiáng)調(diào)飲食治療 舒教授強(qiáng)調(diào)合理飲食，是治療尿酸性腎病的關(guān)鍵所在。首先避免攝入高嘌呤含量食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、蝦、蟹、豆類。其次避免飲酒，因酒精可抑制尿酸排泄，同時(shí)使脂肪代謝中間產(chǎn)物丙酮酸轉(zhuǎn)向形成乳酸，進(jìn)一步抑制尿酸排泄。尤要鼓勵(lì)病人飲水，每日飲水量2 000～2 500mL，因?yàn)榇罅匡嬎欣谀蛩崤判购皖A(yù)防泌尿系感染；尿液的稀釋可減少尿酸在腎小管及間質(zhì)的沉積。

3.2 標(biāo)本兼治，注重活血化瘀 舒惠荃教授認(rèn)為，本病早期為先天稟賦不足、七情勞倦內(nèi)傷或飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，加之風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，濕熱瘀血內(nèi)停，留注關(guān)節(jié)，致關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛及功能障礙。此外本病可因誤診或延誤治療、治療不當(dāng)導(dǎo)致病邪由淺至深，由經(jīng)絡(luò)入臟腑，導(dǎo)致病情遷延日久，纏綿難愈。根據(jù)“久病必瘀的觀點(diǎn)”，故治療時(shí)常采用活血化瘀之品，如紅花、桃仁、三七、川芎等。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短 在飲食調(diào)整、服用別嘌醇、碳酸氫鈉的基礎(chǔ)上，可采用清熱利濕、通淋排石的中藥促進(jìn)尿酸結(jié)晶及已形成的結(jié)石排出，如金錢草、海金沙、雞內(nèi)金等，也可采用陳皮、枳殼、木香、香附等行氣藥，促進(jìn)尿酸性結(jié)石排出。在使用別嘌醇過程中，有些患者出現(xiàn)粒細(xì)胞降低，可加用中成藥或生脈注射液，部分病人白細(xì)胞總數(shù)可能回升。尿酸性腎病同時(shí)有腎功能減退時(shí)，尿酸性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，有使用秋水仙堿及非甾體抗炎藥的禁忌證時(shí)，可使用活血通絡(luò)、溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)的中藥：桂枝、麻黃、炮姜、紅花、桃仁、川芎、三七等。

3.4 注重伴發(fā)癥的治療 本病常伴高脂血癥、肥胖、糖尿病、高血壓病、動(dòng)脈硬化，故在治療時(shí)可根據(jù)不同的癥狀采取不同的治療方案。如伴高脂血癥、肥胖，在控制飲食的基礎(chǔ)上，可采用西藥他汀類降脂藥以及中藥山楂、神曲等。如合并糖尿病則可選用胰島素治療，因目前患者已合并腎臟等靶器官的損害，故治療上應(yīng)避免使用口服降糖藥。合并高血壓可選用CCB、ACEI/ARB類，但CCr＞256μmol/L時(shí)則慎用ACEI/ARB，中藥可加用天麻、鉤藤等。

4 病案

患者，康某，女，農(nóng)民，56歲，于2008年6月12日，因反復(fù)腰痛10余年、伴左掌指關(guān)節(jié)紅腫疼痛4余年復(fù)發(fā)加重半月就診?；颊咦栽V頭昏耳鳴，全身酸軟，腰痛，左掌指關(guān)節(jié)疼痛，失眠，口臭，大便干結(jié)。查體：血壓162/96mmHg，心肺未見異常，腹軟無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)叩痛，雙下肢輕度浮腫，左掌指關(guān)節(jié)紅腫壓痛，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)蛋白(++)，紅細(xì)胞(++)，血尿素氮10.3mmol/L， 血 肌 酐 207 μmol/L， 血 尿 酸 608 μmol/L，電解質(zhì)及肝功能均正常。辨證屬肝腎陰虛兼血瘀。治則：滋補(bǔ)肝腎，活血化瘀。方用枸杞地黃丸加減：枸杞子15g，熟地黃15g，淮山15g，山茱萸12g，茯苓 15g，丹皮 15g，澤瀉 15g，黃柏 15g，知母15g、合歡皮 15g、首烏藤 15g、玄胡索 20g、川芎 15g，當(dāng)歸15g，三七10g，1劑/d。同時(shí)服小蘇打片0.9g，3次/d；別嘌呤醇0.1g，2次/d。并予西藥安博維、拜新同對(duì)癥處理。2周后患者左掌指關(guān)節(jié)紅腫疼痛明顯緩解，治以健脾益腎，輔以活血化瘀，更方為：黃芪 30g，白術(shù) 15g，炙甘草 6g，當(dāng)歸 15g，陳皮20g，升麻 15g，柴胡 12g，芡實(shí) 15g，菟絲子 15g，金櫻子15g，川芎15g，三七8g。2008年7月20日查血尿素氮 7.0 mmol/L，血肌酐 187 μmol/L，血尿酸418μmol/L，尿蛋白(+)，紅細(xì)胞7個(gè)/HP。囑患者在控制飲食的基礎(chǔ)上，繼用上法治療，門診隨訪1年半，腎功能穩(wěn)定，尿酸基本降至正常，未見復(fù)發(fā)。