腘窩直切口帶線(xiàn)鉚釘內(nèi)固定治療后交叉韌帶脛骨起點(diǎn)撕脫性骨折

路 闖，趙惠強(qiáng)，袁宏偉

后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）為膝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的主要穩(wěn)定者，而且起旋轉(zhuǎn)軸作用。近來(lái)隨著對(duì)PCL的深入研究，PCL損傷的診治水平較前有明顯提高，目前有許多學(xué)者主張應(yīng)積極手術(shù)治療[1]。常規(guī)的手術(shù)方法是經(jīng)膝后路S形切口應(yīng)用空心加壓螺釘、可吸收螺釘或經(jīng)脛骨骨隧道鋼絲捆綁骨塊脛骨結(jié)節(jié)固定等，但均存在不同的缺陷[2-4]。2007-01～2009-06筆者所在科應(yīng)用帶線(xiàn)鉚釘經(jīng)膝后路改良直切口治療后交叉韌帶脛骨起點(diǎn)撕脫性骨折患者11例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 本組11例，男8例，女3例；年齡19～45歲。其中交通事故傷9例，運(yùn)動(dòng)傷2例；合并同側(cè)脛骨骨折2例，合并同側(cè)股骨骨折1例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者硬膜外麻醉成功后取俯臥位，術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，患肢上氣囊止血帶。經(jīng)膝后路改良直切口進(jìn)入（根據(jù)個(gè)人習(xí)慣行傳統(tǒng)膝后S形切口入路，或行膝關(guān)節(jié)后路倒L切口入路），右膝關(guān)節(jié)腘窩正中偏內(nèi)約1 cm腘橫線(xiàn)向下縱切一長(zhǎng)約7 cm切口，依次切開(kāi)皮膚、淺筋膜，于小隱靜脈及腓腸肌內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)內(nèi)側(cè)縱切深筋膜，食指于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭外側(cè)和腘血管神經(jīng)鞘疏松組織間輕柔鈍性分離至后關(guān)節(jié)囊，屈膝30°，拉鉤牽開(kāi)，分離擴(kuò)大視野，可見(jiàn)向內(nèi)側(cè)走形的膝下動(dòng)靜脈，電凝止血。保護(hù)脛神經(jīng)發(fā)出的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌支，左右彈性拉開(kāi)顯露操作術(shù)野，U行切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊，清楚暴漏PCL和撕脫骨塊。切開(kāi)膝關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，如果關(guān)節(jié)腔內(nèi)有極小碎骨塊，給予徹底清除，小心分離脛骨骨折處組織，屈曲膝關(guān)節(jié)35°左右并保持位置，向脛骨方向推壓后叉韌帶，撕脫骨塊復(fù)位良好。向上翻起撕脫骨折塊，小心用細(xì)克氏針從骨塊中心鉆孔備用。帶線(xiàn)錨定深埋入脛骨，用細(xì)克氏針小心從脛骨骨折旁鉆孔備用，再次將撕脫骨塊解剖復(fù)位后進(jìn)行原位縫合，并可通過(guò)脛骨骨隧道加強(qiáng)固定，同時(shí)可修復(fù)周?chē)浗M織。檢查骨折塊解剖復(fù)位，固定牢固，后抽屜試驗(yàn)陰性。沖洗關(guān)節(jié)腔，清點(diǎn)敷料器械無(wú)誤后，放置引流皮片，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)腿石膏固定于屈膝30°，術(shù)后第3天開(kāi)始行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，2周后改為長(zhǎng)腿石膏屈膝5～10°固定，4周開(kāi)始無(wú)負(fù)重下床扶拐輔助行走，6～8周要求膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)120°。

1.3 結(jié)果 本組手術(shù)時(shí)間30～45 min， 平均 （40±5）min，11例均獲隨訪(fǎng)，時(shí)間 5～9 個(gè)月，平均（7±2）個(gè)月，所有患者骨折愈合時(shí)間為6～8周，未見(jiàn)骨折端移位，術(shù)后3個(gè)月左右基本恢復(fù)日常生活。

2 討 論

2.1 病例選擇 適合于新鮮的后交叉韌帶脛骨起點(diǎn)撕脫性骨折，術(shù)前證實(shí)膝關(guān)節(jié)無(wú)其它合并傷，尤其適合于撕脫骨塊較小，無(wú)法用空心加壓螺釘、可吸收螺釘或經(jīng)脛骨骨隧道鋼絲捆綁骨塊脛骨結(jié)節(jié)固定的患者。

2.2 手術(shù)切口比較與選擇 采用膝后改良直切口，即腘窩正中偏內(nèi)側(cè)約1 cm，以腘橫線(xiàn)為起點(diǎn)，向下縱形直切口約7 cm，術(shù)中根據(jù)情況可適當(dāng)延長(zhǎng)切口。與傳統(tǒng)的膝后S形切口相比，膝后改良直切口具有對(duì)局部組織損傷小、易于暴露術(shù)野、有利于骨折復(fù)位等優(yōu)點(diǎn)。唯一不足之處是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向外側(cè)牽拉較困難，正是這一不足之處恰是該切口的優(yōu)點(diǎn)所在：不必分離膝后血管神經(jīng)束，減少損傷及術(shù)中出血；牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭后能夠較清楚暴露PCL脛骨起點(diǎn)；屈膝30°使PCL松弛，有利于骨折復(fù)位；牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭能夠緩沖拉鉤的拉力，減少對(duì)血管神經(jīng)束的損傷。

2.3 帶線(xiàn)鉚釘固定的優(yōu)缺點(diǎn) 帶線(xiàn)鉚釘為關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)膝關(guān)節(jié)損傷的基本材料之一，使用方便，其堅(jiān)固性可靠，對(duì)于后交叉韌帶脛骨起點(diǎn)撕脫性骨折的治療有以下優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單、固定牢固；②對(duì)骨折局部損傷較??；③不用二次手術(shù)取出；④可修復(fù)周?chē)浗M織。缺點(diǎn)：為進(jìn)口耗材，價(jià)格昂貴，費(fèi)用醫(yī)保及農(nóng)合不能報(bào)銷(xiāo)，不利于基層推廣、普及應(yīng)用。

2.4 幾種治療PCL脛骨起點(diǎn)撕脫性骨折手術(shù)方式比較與選擇 ①空心加壓螺釘或可吸收螺釘：要求碎骨片較大，手術(shù)過(guò)程中碎骨塊容易碎裂，增加手術(shù)難度及影響術(shù)后效果，空心加壓螺釘待骨折愈合后須再次手術(shù)取出；②經(jīng)脛骨隧道鋼絲捆綁骨塊脛骨結(jié)節(jié)固定（U型固定）：手術(shù)較復(fù)雜，對(duì)局部損傷較大，要求碎骨片有足夠面積才能使兩個(gè)骨孔道保持一定距離，碎骨塊在手術(shù)鉆孔、穿鋼絲時(shí)容易碎裂，固定后骨片易翹起，固定不完全牢靠；聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下固定：如果膝關(guān)合并其他損傷（如關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、半月板損傷等情況），聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)最為合適，可清洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血、處理合并傷，但對(duì)術(shù)者專(zhuān)業(yè)技術(shù)要求較高。

通過(guò)對(duì)幾種手術(shù)方式的比較，經(jīng)膝后路改良直切口應(yīng)用帶線(xiàn)鉚釘手術(shù)治療后交叉韌帶脛骨起點(diǎn)撕脫性骨折是一種確實(shí)有效的方法，值得臨床推廣。

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