機(jī)械性眼球外傷標(biāo)準(zhǔn)化分類現(xiàn)狀與改進(jìn)設(shè)想

任大元，房 強(qiáng)，榮 亮，常紅梅，劉立健，沈 慧

眼外傷極其常見而且危害極大，尤其是機(jī)械性眼球外傷，然而，在世界范圍內(nèi)尚無統(tǒng)一的表達(dá)和標(biāo)準(zhǔn)化分類，嚴(yán)重妨礙了眼外傷的臨床治療、交流和研究。為改變目前的混亂局面，對機(jī)械性眼球外傷的標(biāo)準(zhǔn)化分類簡要探討如下。

1 目前狀況

1.1 眼外傷發(fā)生率及后果 眼外傷發(fā)生率較高，約占身外傷5%～10%[1]；占眼科患者比例各家報道不一，比例較低的為占同期眼科住院總?cè)藬?shù)的14.27%[2]；較高的為占同期眼科住院總?cè)藬?shù)的36.9%[3]。筆者所在醫(yī)院自1988～2007年共收治1 931例眼外傷，約占同期眼科住院總?cè)藬?shù)的24.1%，與眾多文獻(xiàn)報道平均比例相近。由此可見，眼外傷患者人數(shù)眾多，約為眼科住院患者的1/4。軍隊中眼外傷發(fā)生率較身體其他部位外傷相對增高，無論是戰(zhàn)時還是平時，無論是化學(xué)武器、激光武器還是常規(guī)槍彈、地雷、手榴彈，都極易傷及眼球，其中，機(jī)械性眼外傷尤其是爆炸傷占50%～80%[1]，且多合并有眼內(nèi)異物和累及雙眼，預(yù)后較非機(jī)械性眼外傷更加嚴(yán)重，可導(dǎo)致雙眼失明甚至眼球摘除。

1.2 分類混亂狀況及原因 縱觀筆者所在醫(yī)院病歷和國內(nèi)眾多文獻(xiàn)[4-10]，眼球外傷概念和分類更是各自表述，花樣眾多：有的側(cè)重以外傷原因來分類，如爆炸傷、眼內(nèi)異物傷、銳器切割傷、鈍器挫裂傷、眼球撕裂傷等。有的以側(cè)重傷口長度來分類，如無論何種原因引起的球壁傷口>11 mm者統(tǒng)稱為眼球破裂傷[11]，否則就是眼球穿通傷，有的甚至將眼球傷口長度超過8 mm、眼內(nèi)容物大部分脫出、無光感的病例也歸于眼球穿通傷。有的側(cè)重外傷機(jī)制來分類，大多如美國眼科學(xué)會一樣，將鈍力作用于眼球,導(dǎo)致眼內(nèi)壓力過高，由內(nèi)向外突破造成的眼球壁撕裂定義為眼球破裂傷[12]，而由銳器自外向內(nèi)所所造成的球壁全層傷稱為裂傷。還有致傷物種分類法，如鐵器傷、玻璃傷、植物傷，甚至有筆尖傷、剪刀傷等分類存在。筆者所在醫(yī)院1 931例眼外傷中，符合本文所擬標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械性眼球外傷僅458例，大多診斷與內(nèi)容描述不符，尤其是將眼球破裂傷、眼球穿通傷混為一談。

1.3 分類混亂的后果 由于國內(nèi)外文獻(xiàn)及國內(nèi)一些診療標(biāo)準(zhǔn)專著、教科書[13-17]對機(jī)械性眼球外傷特別是對眼球破裂傷的表述不一,給臨床工作帶來了極大的不便。同一傷情可出現(xiàn)多種不同的診斷，不同的診斷可能導(dǎo)致不同的處置，不同的處置會帶來不同的結(jié)果。病歷診斷不準(zhǔn)確會造成會診討論尤其是遠(yuǎn)程會診的不全面，同行交流無共同語言。更為嚴(yán)重的是分類混亂直接造成資料統(tǒng)計無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可信度低，如國外文獻(xiàn)報道眼球外傷的眼球摘除率可從0～24.2%[18]，相差太大，沒有可比性。同時在醫(yī)患溝通和司法鑒定中，也常因概念不清而輕話重說或重話輕說，造成誤解和糾紛。

2 推薦分類

為了消除混亂，國內(nèi)外同行都曾作出不少努力，特別是在張卯年教授[1]2007-03主編出版的《眼創(chuàng)傷學(xué)》中，對機(jī)械性眼球創(chuàng)傷的術(shù)語進(jìn)行了重新定義，并列出了受到國際眼外傷學(xué)會、美國眼外傷登記組織、美國眼科學(xué)會和匈牙利眼外傷學(xué)會等眾多國際眼科組織認(rèn)可的分類方法：

雖然有較大的梳理和規(guī)范，但仍然是單一地從發(fā)病機(jī)制上來定義眼球破裂傷，即鈍力作用者才為眼球破裂傷，從而在分類上將眼球裂傷和破裂傷并列為兩個診斷；且各定義和分類間相互重疊及不能完全表現(xiàn)出眼球這個相對空腔器官的特殊性等，臨床仍難以適從。筆者根據(jù)臨床實踐和分析，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，建議統(tǒng)一使用如下分類：

2.1 機(jī)械性眼球外傷 解剖學(xué)上眼球壁包括角膜、鞏膜和葡萄膜。由于葡萄膜是一軟性組織，本身不能支撐成形而靠粘附于鞏膜來保持形態(tài)，所以，在定義機(jī)械性眼球外傷時，將球壁這一概念限定為角膜和鞏膜這種具有一定硬度、真正起到保護(hù)作用的組織結(jié)構(gòu)；將葡萄膜、視網(wǎng)膜、晶狀體和玻璃體等中內(nèi)層組織統(tǒng)稱為眼球內(nèi)容物。機(jī)械性眼球外傷，顧名思義，它是由各種機(jī)械性外力直接或間接作用于眼球所導(dǎo)致的眼球損傷，包括球壁外傷和球內(nèi)容物損傷兩部分。

2.2 眼球裂傷與眼球鈍挫傷 當(dāng)球壁結(jié)構(gòu)完整而出現(xiàn)球內(nèi)容物損傷時稱為眼球鈍挫傷，如：前房出血，房角損傷，虹膜根部離斷，玻璃體混濁，視網(wǎng)膜震蕩、出血、裂孔和脫離等。當(dāng)只有球壁損害或伴有球內(nèi)容物損傷時稱為眼球裂傷。傷口未透及全層者為板層裂傷，傷口未透及全層者為全層裂傷。開放性眼球外傷是指傷口直接暴露于空氣中；當(dāng)傷口未直接暴露于空氣中、前有完整球結(jié)膜等組織覆蓋時稱隱匿性眼球裂傷或隱匿性眼球破裂傷，多見于鞏膜損害所致的眼球爆裂傷，尤其是赤道部以后者更難發(fā)現(xiàn)與處理。

2．3 眼球破裂傷 由于國內(nèi)一些診療標(biāo)準(zhǔn)專著及近期文獻(xiàn)仍將眼球破裂傷專門指定為鈍性眼球破裂傷，并作為一個獨立的診斷名詞，而將銳器所致的眼球破裂排除在眼球破裂傷范疇之外，從而縮小眼球破裂傷定義的范圍；對眼球破裂傷定義的內(nèi)涵要求不一，即是否應(yīng)同時伴有葡萄膜、視網(wǎng)膜、玻璃體等眼內(nèi)容物的脫出和流失，各人觀點不同[6，12]，有的“破裂傷”不僅要求球壁連續(xù)性中斷、變形，而且必須同時伴有眼內(nèi)組織脫失，有的則只是說明可伴有或者通常伴有眼內(nèi)組織脫失，有的對此不作特別要求和限定。臨床上眼球破裂傷的定義各不相同，是造成機(jī)械性眼球外傷分類混亂的主要原因。筆者建議使用如下定義并希望以此規(guī)范機(jī)械性眼球外傷分類：即眼球破裂傷是指各種原因所致球壁破（傷）口較大（長），并同時伴有葡萄膜、玻璃體等球內(nèi)組織暴露或脫失的一類嚴(yán)重的眼球裂傷。并且將鈍力所致的從內(nèi)向外損傷者稱為爆裂傷，銳器造成的從外向內(nèi)損傷者稱為切裂傷，以示作用機(jī)制上的區(qū)別。

2.4 眼球破裂傷與眼球裂傷 裂傷（laceration），顧名思義，是指一種組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性中斷，包括完全性和部分性中斷，即全層和板層損傷。醫(yī)學(xué)詞典和專著中l(wèi)aceration亦即撕開、血肉模糊之意，強(qiáng)調(diào)的是結(jié)構(gòu)損傷，而不管它的長度和深度。如：“角膜裂傷”診斷，它可以指角膜全層裂傷，也可以指角膜板層裂傷。破裂，即破損+裂開，強(qiáng)調(diào)不僅結(jié)構(gòu)連續(xù)性的中斷，而且是完全中斷并呈裂開、哆開狀態(tài)。醫(yī)學(xué)詞典和專著中，破裂傷（rupture）被定義為“組織或器官連續(xù)性的中斷或斷裂”，rupture單詞不僅含有組織撕開、連續(xù)中斷之意，而且還含有組織疝出、脫出之意，即要求有球壁結(jié)構(gòu)的完整性和連續(xù)性受到破壞，而且還要具有眼內(nèi)中內(nèi)層組織暴露、嵌頓或脫出特征。因此，破裂傷只是一種嚴(yán)重的裂傷而已，二者既不能混淆，也不宜完全并列。

2.5 眼球破裂傷與眼球穿孔傷 當(dāng)球壁破口＜3 mm時，傷口多處自閉狀態(tài)，一般不需要縫合。當(dāng)破口＜7 mm時，若對合良好，無眼內(nèi)組織嵌頓，行簡單的前房恢復(fù)、清創(chuàng)縫合即可，臨床上多稱為眼球穿孔傷。當(dāng)破口＞8 mm，角膜或角鞏膜撕裂，且多有眼球內(nèi)容物大量脫出；當(dāng)破口連續(xù)長度達(dá)11 mm以上時，即使主要發(fā)生在角膜上，其直線長度必將橫貫整個角膜，秧及鞏膜，傷及脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。破口長度確實是一個重要因素，破口越長，傷情越重，但傷情千變?nèi)f化，不是單憑一個具體的長度數(shù)字所能定義得了的，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)外傷造成的整體性后果，即球壁破（傷）口較大（長）、長到伴有葡萄膜等眼內(nèi)組織暴露或脫出時，才稱之為眼球破裂傷。眼球破裂傷強(qiáng)調(diào)的是損傷程度，暗示著嚴(yán)重的后果，而眼球穿通（孔）傷雖已含有眼球破孔之意，但機(jī)械性損傷相對較輕，愈后較好，即使伴有眼內(nèi)組織損傷，一般不會造成失明或眼球摘除。二者傷情和后果相差懸殊，因此，為了方便臨床統(tǒng)計和交流，眼球穿通傷應(yīng)與眼球破裂傷診斷區(qū)分開來。

新的定義和分類，簡單明了，可給臨床治療和視力預(yù)后提供一個可供參考的依據(jù)和衡量醫(yī)療水平的客觀指標(biāo)，也可給臨床醫(yī)學(xué)統(tǒng)計分析提供方便，增強(qiáng)資料的可比性，希望能成為眼外傷方面的共同語言和規(guī)范用語，成為眼科同道的一個交流平臺。

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