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    78例小兒肱骨遠(yuǎn)端損傷的CR影像分析

    2010-04-13 04:49:33胡凡剛李慎江鞠廣文劉士明
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2010年7期
    關(guān)鍵詞:肘部骨化肘關(guān)節(jié)

    胡凡剛,李慎江,鞠廣文,劉士明

    小兒肱骨遠(yuǎn)端損傷極為常見,在X線片上僅顯示干骺端及二級(jí)骨化中心,無(wú)法顯示軟骨,診斷有一定的難度。CR對(duì)軟組織的良好的分辨率使小兒骨骼損傷顯示更清晰準(zhǔn)確。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料 收集2007-02~2008-04收治的78例小兒肱骨遠(yuǎn)端損傷資料。男52例,女26例;年齡5個(gè)月至12歲,平均5.6歲。其中肱骨髁上骨折42例,外髁骨折19例,肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離6例,內(nèi)上髁骨骺撕脫11例。拍攝時(shí)間為外傷后10 min至48 h。臨床癥狀主要表現(xiàn)為肘部軟組織不同程度腫脹,肱骨遠(yuǎn)斷壓痛明顯,肘關(guān)節(jié)功能受限,多數(shù)就診時(shí)以健側(cè)手托持受傷側(cè)上臂。

    1.2 檢查方法 采用GE3510CR攝影系統(tǒng),78例小兒均拍攝傷側(cè)肘部正側(cè)位平片,其中11例拍攝健側(cè)對(duì)照片。攝影條件:焦片距85~100 cm,50~55 kv,2.0~2.5 mAs,根據(jù)年齡大小及肘部腫脹程度酌情加減,以取得最佳清晰度。拍攝方法:較大兒童采取坐位,取合適高度使上臂盡量貼近IP板,陪人幫助扶穩(wěn)患者上肢。較小的患者采取仰臥位投照,側(cè)位時(shí)可將IP板略抬高使肘部與肩部處于同一水平。位置盡量做到標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于伸直較困難者,可在盡力伸直狀態(tài)的屈曲位投照肘部正位,但應(yīng)使上、前臂與IP板角度盡量相等。有臨時(shí)外固定者在不影響照片效果情況下,盡量保留外固定裝置拍攝。對(duì)患者擺位時(shí)動(dòng)作務(wù)必柔和、準(zhǔn)確,拍攝要迅速,避免因粗暴操作而加重肘部損傷。

    2 結(jié) 果

    78例均能顯示或間接顯示骨折及移位情況 (11例經(jīng)健側(cè)對(duì)照而確定診斷),肘關(guān)節(jié)周圍軟組織不同程度腫脹。42例肱骨髁上骨折中伸展型37例,屈曲型2例,均見經(jīng)肱骨遠(yuǎn)干骺端的骨折線,遠(yuǎn)斷端移位,其中經(jīng)鷹嘴窩上緣3例,經(jīng)鷹嘴窩下緣5例。屈曲型與伸直型相反可見自肱骨后上至前下的骨折線。無(wú)明顯移位3例,表現(xiàn)為肱骨遠(yuǎn)斷前緣或后緣皮質(zhì)皺褶、凹陷、突起或骨小梁扭曲中斷,肘部側(cè)位見“X”形致密白線不連續(xù)。19例外髁骨折中10例為自肱骨遠(yuǎn)端橈側(cè)斜下向尺側(cè)的骨折線,5例見肱骨小頭骨骺向前移位,1例見弧形骨折片,3例僅見肱骨遠(yuǎn)端干骺端背側(cè)小骨折片;骨折片Ⅰ度移位11例,Ⅱ度移位6例,Ⅲ移位2例;累及滑車小頭間溝2例,累及滑車1例。 6例肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離中5例均向尺側(cè)移位,同時(shí)伴有肱骨遠(yuǎn)干骺端薄層骨折片,1例無(wú)明顯移位,僅見肱骨遠(yuǎn)干骺端薄層骨折片。內(nèi)上髁骨骺撕脫11例,輕度移位7例,旋轉(zhuǎn)移位3例,嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)1例。

    本組中出現(xiàn)脂肪墊征24例,包括肱骨髁上骨折7例,肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離4例,外髁骨折13例。

    3 討 論

    肱骨遠(yuǎn)端損傷在小兒骨折中居第二位,僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折。肱骨遠(yuǎn)端損傷發(fā)病率高與小兒上肢發(fā)育較早,在身體不穩(wěn)時(shí)首先用上肢做保護(hù)性動(dòng)作及該部位特殊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[1]。

    3.1 肱骨遠(yuǎn)端解剖 肱骨下干骺端變寬、薄,內(nèi)、外側(cè)髁部位厚,前者較大,位于較下之平面,并顯突出;后者與肱骨小頭之間無(wú)明顯界限。鷹嘴窩與喙突窩間骨壁菲薄,偶見前后貫通者;肱骨內(nèi)、外兩髁略向前彎曲,與肱骨干長(zhǎng)軸成30~50°的前傾角[2];肱骨內(nèi)外髁的橫軸與肱骨干軸線橈側(cè)呈70~80°角,同時(shí)鷹嘴的橫軸與尺骨干形成<90°的外側(cè)角,即肘關(guān)節(jié)伸直時(shí),前臂與上臂形成10°~15°的提攜角,在兒童則角度略大。肱骨下干骺端前后側(cè)分別為前臂屈肌群和伸肌群的起點(diǎn),骨折后常發(fā)生移位。該部位的特殊解剖使之在前臂觸地異常力量傳導(dǎo)中該部位承受應(yīng)力最大,從而導(dǎo)致該部位損傷多見。熟知小兒肱骨遠(yuǎn)端的骨骺出現(xiàn)時(shí)間及發(fā)育中的該部位解剖結(jié)構(gòu),也是診斷所必需的,因骨骺出現(xiàn)時(shí)間把握不準(zhǔn)而導(dǎo)致的誤、漏診也不少見。

    3.2 X線解剖特點(diǎn) 小兒肱骨髁部骨骺比較復(fù)雜,肱骨滑車骨骺是不規(guī)則的多個(gè)骨化中心,肱骨小頭的骨化中心正常較肱骨干中心線略靠前。在側(cè)位片上,肱骨小頭的骨化中心與干骺端間的距離關(guān)系隨年齡與投照位置可有很大差別[3],在診斷骨折與骨骺移位時(shí)應(yīng)十分謹(jǐn)慎,必要時(shí)應(yīng)與對(duì)側(cè)比較。除常用的橈骨近端延長(zhǎng)線判斷橈骨小頭移位情況外,通過(guò)肱骨遠(yuǎn)端干骺角角度的變化,肱骨遠(yuǎn)段1/3前緣皮質(zhì)向下延長(zhǎng)線是否通過(guò)小頭骨化中心,結(jié)合軟組織腫脹情況也可診斷。骨骺及軟骨組織X線上并不顯影,因此在X線上較小的骨折片移位,實(shí)際常有較大塊的髁部骨折移位[2]。兒童發(fā)生肱骨髁上骨折后,如骨折整復(fù)不良或骨骺損傷,提攜角度改變,可形成肘內(nèi)翻或肘外翻畸形及肘關(guān)節(jié)的部分功能障礙。

    3.3 肱骨遠(yuǎn)端損傷CR表現(xiàn)及鑒別 肱骨髁上骨折的高峰年齡段在5~8歲,髁上骨折多可見肱骨遠(yuǎn)干骺端的骨折線,移位不明顯者(即青枝型)仔細(xì)觀察側(cè)位可見“X”形較高骨質(zhì)密度線不連續(xù)[4],或僅見肱骨遠(yuǎn)斷前緣或后緣皮質(zhì)皺褶、凹陷、突起,關(guān)節(jié)周圍軟組織不同程度腫脹。屈曲型髁上骨折較少見,僅占髁上骨折的5%。髁上骨折塊較小時(shí)需與全骨骺分離鑒別,后者骨折片菲薄,且發(fā)生年齡小。

    肱骨外髁骨折高峰年齡段為6~10歲,是累及骨骺的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[2],外髁骺軟骨骨折的骨折線是經(jīng)過(guò)骺軟骨進(jìn)入干骺端,X線片只能見到干骺端的骨折線。肱骨小頭骺軟骨與滑車骺軟骨交界處是肘外傷時(shí)常累及部位,偏滑車側(cè)受傷產(chǎn)生畸形愈合的機(jī)會(huì)較多[5]。本組中14例骨折線經(jīng)該處,僅見2例累及部分滑車骨骺。該部位骨折因外力的方向、肘關(guān)節(jié)屈伸程度及伸肌腱牽拉力的大小不同而致骨折線的部位有所差異,而呈現(xiàn)不同的X線表現(xiàn)。外髁骨折塊移位明顯并有旋轉(zhuǎn)時(shí)可嵌入肘關(guān)節(jié)。骨折塊移位<2 mm一般認(rèn)為骨折是穩(wěn)定的,有時(shí)只能在斜位X線片上發(fā)現(xiàn)骨折及移位[6]。部分學(xué)者通過(guò)MRI研究表明對(duì)于骨折線經(jīng)過(guò)骺板至關(guān)節(jié)面的肱骨外髁骨折,即便骨折間隙<2 mm也是不穩(wěn)定的,有可能發(fā)生再移位[7]。Meyer等[8]提出肘外側(cè)皮下淤血斑是肱骨外髁骨折的一個(gè)重要體征,有助于臨床的早期診斷和治療。

    內(nèi)上髁骨折發(fā)生在6~15歲,是關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力骨折,因內(nèi)上髁為前屈肌及旋前圓肌的起始點(diǎn),異常外力時(shí)由屈肌腱牽拉而發(fā)生撕脫分離。內(nèi)上髁骨折一般干骺端沒有骨折片,僅表現(xiàn)為骨骺線增寬和骨骺移位[9];移位不明顯時(shí)可根據(jù)軟組織腫脹程度及對(duì)側(cè)相同旋轉(zhuǎn)角度片作出診斷。

    肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離絕大多數(shù)發(fā)生在2.5歲以前,本組中4例<2.5歲。在肱骨小頭骨骺未骨化前,常誤診為肘關(guān)節(jié)脫位,需仔細(xì)觀察肱骨干骺端的有無(wú)薄層骨片。本組中5例均見薄層骨片而診斷,另外1例懷疑肘關(guān)節(jié)脫位,行手法復(fù)位不成功而診斷全骨骺分離。遇到此類患者,首先考慮全骨骺分離,或臨床進(jìn)行診斷性復(fù)位,肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后比較穩(wěn)定,而全骺分離復(fù)位后肘關(guān)節(jié)稍一伸直,畸形立即出現(xiàn)[10]。肱骨小頭骺核出現(xiàn)后,在X線片上鑒別肱骨小頭骺是否滑脫,最簡(jiǎn)便的方法是橈骨近段縱軸延長(zhǎng)線是否過(guò)肱骨小頭骨骺核中心,因?yàn)樵谡G闆r時(shí),其無(wú)論在哪個(gè)位置該線均應(yīng)通過(guò)肱骨小頭骺。由于附著在肱骨小頭骨骺部伸肌牽拉,骨折后常伴有該部位不同程度翻轉(zhuǎn)和外下移位。在正位片上,肱骨外上髁與橈骨干骺端的外緣作一連線,肱骨小頭骨化中心應(yīng)在此連線之內(nèi),若骨化中心越出此線則屬向外滑脫。

    CR平片在整體觀察骨折、脫位方面以及拍攝擺位方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。具體擺位置時(shí)可根據(jù)小兒上臂的具體情況采用大小合適的IP板,較普通DR機(jī)更容易做到標(biāo)準(zhǔn),從而減少由拍攝因素導(dǎo)致的診斷困難。數(shù)字化的圖像較之傳統(tǒng)的膠片有著更好的組織分辨率,更大的寬容度,尤其對(duì)軟組織清晰顯示所提供的間接征象在小兒損傷診斷中非常重要[11]。

    小兒骨關(guān)節(jié)損傷時(shí)肘關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹情況與骨折直接征象同樣重要。本組中均可見不同程度軟組織腫脹,拍片時(shí)間距受傷時(shí)間越長(zhǎng)腫脹越明顯。在移位不明顯的骨折時(shí),損傷部位軟組織腫脹程度有助于鑒別是否骨折。肘部脂肪墊征,尤其后方脂肪墊征的出現(xiàn)可高度懷疑有骨折存在[12]。本組中有2例常規(guī)正側(cè)位未見明確骨折,但其后脂肪墊征陽(yáng)性而加拍斜位發(fā)現(xiàn)細(xì)微骨折。

    對(duì)于小兒骨關(guān)節(jié)損傷,明確診斷與可疑診斷的患者均應(yīng)影像隨診至骨骺與干骺端融合,以及早發(fā)現(xiàn)外傷性骺早閉,進(jìn)而選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行干預(yù)。對(duì)小兒肘部外傷必要時(shí)可行CT、MRI檢查,進(jìn)行綜合性診斷。CT可觀察橫斷面細(xì)微的骨折及移位情況。MRI能夠部分顯示生長(zhǎng)軟骨的微細(xì)解剖結(jié)構(gòu),Gd增強(qiáng)MRI能夠在發(fā)生軟骨缺血后遺癥如異常骨化之前顯示軟骨早期缺血[13]。雖然在有些情況下CT、MRI檢查對(duì)了解肘部損傷細(xì)節(jié)及并發(fā)癥方面有很重要的作用,但是CR非常適于小兒肘部檢查,是排除肱骨遠(yuǎn)端骨折的首選檢查方法。

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