胎兒腎盂擴(kuò)張的超聲診斷和預(yù)后探討

北京市順義區(qū)婦幼保健院（101300）許進(jìn)松

本研究通過(guò)對(duì)40例胎兒腎盂擴(kuò)張病例進(jìn)行追蹤分析，探討胎兒腎盂擴(kuò)張的超聲診斷及預(yù)后。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 為2008年1月～2008年12月在北京市順義區(qū)婦幼保健院產(chǎn)前檢查的胎兒。孕婦年齡為20～38歲，孕周為20～42周。

1.2 儀器與方法 使用AlOKA-5000型超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5MHz。以胎兒脊柱為中心，分別顯示胎兒雙腎的橫、縱切面，測(cè)量腎臟橫切面腎盂的最大前后徑，并測(cè)量腎臟大小及腎實(shí)質(zhì)厚度?？v斷探查輸尿管有無(wú)擴(kuò)張，橫斷向下探查至膀胱，測(cè)量膀胱大小。發(fā)現(xiàn)胎兒腎盂超過(guò)正常范圍的共40例。對(duì)這些胎兒每4～6周復(fù)查1次，動(dòng)態(tài)觀察胎兒腎臟的情況。對(duì)引產(chǎn)的胎兒追蹤病理結(jié)果。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用Stocks等[1]提出的腎盂擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)：腎盂寬度15～20周≥0.4cm，21～30周≥0.5cm，31～40周≥0.7cm，40周以上≥1cm為腎盂擴(kuò)張，若腎盂分離值≥1.5cm可診斷腎盂積水。如果胎兒腎盂寬度大于相應(yīng)孕周腎盂寬度的正常測(cè)值，注意輸尿管有無(wú)擴(kuò)張、腎實(shí)質(zhì)厚度及膀胱，羊水量，動(dòng)態(tài)觀察并定期復(fù)查。

2 結(jié)果

共發(fā)現(xiàn)腎盂擴(kuò)張40例，其中單側(cè)24例，雙側(cè)16例。40例胎兒腎盂擴(kuò)張動(dòng)態(tài)觀察，6例胎兒腎盂擴(kuò)張?jiān)?4周前發(fā)現(xiàn)，腎盂擴(kuò)張值為0.5～0.6cm，腎盂擴(kuò)張動(dòng)態(tài)變化不明顯，分別于孕30周后復(fù)查時(shí)消失。30例胎兒?jiǎn)渭兡I盂擴(kuò)張總的趨勢(shì)是隨孕周增加，腎盂擴(kuò)張程度有不同程度的加重，有l(wèi)2例生后3d復(fù)查時(shí)腎盂擴(kuò)張即恢復(fù)正常，另18例較出生前明顯縮小至0.5～0.7cm。

2例行引產(chǎn)術(shù)，均于產(chǎn)篩時(shí)發(fā)現(xiàn)，一例胎兒腎盂擴(kuò)張合并唇腭裂及輸尿管末端囊腫，另一例單側(cè)腎發(fā)育不良，腎盂輸尿管擴(kuò)張伴腎臟小囊腫，腎實(shí)質(zhì)薄，家屬要求引產(chǎn)。

2例胎兒腎盂擴(kuò)張發(fā)展至孕晚期為腎盂積水，一例于孕晚期腎盂積水2cm，輸尿管呈舌形彎曲狀擴(kuò)張寬約0.9cm，追蹤至膀胱輸尿管連接處狹窄，另一例為腎盂積水2.1cm，輸尿管上段擴(kuò)張明顯，寬約1.2cm，中遠(yuǎn)段無(wú)擴(kuò)張。

兩例新生兒隨訪腎盂積水均持續(xù)存在，進(jìn)一步行輸尿管造影檢查，明確診斷，分別于生后5個(gè)月及10個(gè)月行手術(shù)治療。

3 討論

常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查中，胎兒泌尿生殖系統(tǒng)異常的總發(fā)生率為2‰～9‰。引起胎兒腎盂擴(kuò)張的可能原因及胎兒腎盂積水的自發(fā)緩解過(guò)程：出生前后，由于腎血管阻力、腎小球?yàn)V過(guò)率及濃縮能力不同，使得胎兒尿流量比新生兒大4～6倍，這種高流量可能造成無(wú)顯著性梗阻情況下腎盂的順應(yīng)性擴(kuò)張［1］；胎兒輸尿管順應(yīng)性較強(qiáng)，因此當(dāng)輸尿管末端梗阻時(shí)，可表現(xiàn)為扭曲擴(kuò)張，而在新生兒期尿流量相對(duì)降低時(shí)，彈性較好的泌尿管道可能恢復(fù)正常。一些情況下，輸尿管近端的擴(kuò)張是由于部分性或一過(guò)性解剖及功能性梗阻導(dǎo)致的，可以在出生后逐漸自發(fā)緩解。如胎兒膀胱過(guò)度充盈，壓迫輸尿管下段導(dǎo)致腎盂輕度擴(kuò)張；膀胱輸尿管反流導(dǎo)致腎盂輕度擴(kuò)張。此外，孕婦腎積水是妊娠過(guò)程中的最常見(jiàn)表現(xiàn)，其原因可能是由于黃體酮類(lèi)激素使泌尿系統(tǒng)平滑肌松弛所引起。胎兒也暴露于這種高激素狀態(tài)下，也可能出現(xiàn)輕度腎盂擴(kuò)張。

目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)胎兒腎盂擴(kuò)張及腎積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。本院使用Stocks等提出的腎盂擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)，照此標(biāo)準(zhǔn)按孕周劃分更為合理。一旦發(fā)現(xiàn)胎兒腎盂分離值大于相應(yīng)孕周的正常值，則應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察、定期復(fù)查，并注意輸尿管情況，若腎盂積水合并輸尿管擴(kuò)張及膀胱異常，則需高度重視。查找腎盂積水梗阻原因，且仔細(xì)檢查胎兒是否合并其他畸形，并建議行染色體檢查。

產(chǎn)后隨訪最好于產(chǎn)后5～7天進(jìn)行，因?yàn)榇藭r(shí)期新生兒已不再受母體黃體酮類(lèi)激素影響而致平滑肌松弛，其輕度腎盂擴(kuò)張可以消失，然而在出生后的頭48小時(shí)內(nèi)，由于新生兒有輕度脫水，如果生后立即行腎臟超聲檢查，可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

產(chǎn)前超聲診斷腎盂積水對(duì)胎兒預(yù)后的評(píng)估：腎盂擴(kuò)張大于15mm的腎積水應(yīng)高度懷疑梗阻型病變可能，建議產(chǎn)后行腎功能檢查及排泄性膀胱尿路造影以除外梗阻和膀胱輸尿管反流。腎盂擴(kuò)張并非引產(chǎn)的指征，不同部位以及不同程度的泌尿道積水預(yù)后差異很大，應(yīng)根據(jù)胎兒腎盂擴(kuò)張的程度，是否合并其他畸形，染色體是否正常等，對(duì)胎兒預(yù)后進(jìn)行綜合評(píng)估，指導(dǎo)臨床作出合理的決策。腎盂擴(kuò)張的動(dòng)態(tài)隨訪和出生后及時(shí)的外科手術(shù)，可避免患兒腎功能受損，改善預(yù)后。