踝部骨折35例治療體會(huì)

夏富華,趙志勝

(江蘇省泰州市高港人民醫(yī)院骨科,江蘇泰州,225321)

踝關(guān)節(jié)是人體最大的載荷關(guān)節(jié),生理功能要求很高,踝關(guān)節(jié)骨折脫位時(shí)若處理不當(dāng),易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。早期及時(shí)有效的治療對(duì)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要[1]。2006年7月～2009年2月間本院共收治踝關(guān)節(jié)骨折35例,治療效果滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組35例,男 23例,女 12例,年齡 12～61歲,平均34.5歲。其中雙踝骨折19例,三踝骨折12例,開(kāi)放骨折10例。根據(jù)DaniWeber分型,A型骨折5例,B型骨折19例,C型骨折11例。受傷距手術(shù)時(shí)間2 h～10 d,平均約5 d。

D1.2 治療方法

非手術(shù)治療3例,選擇A型腫脹輕、單純的內(nèi)外踝骨折,無(wú)距骨脫位或輕度脫位、經(jīng)手法整復(fù)能達(dá)到目的者。結(jié)合骨折類(lèi)型,分析受傷機(jī)制,逆其暴力作用方向?qū)嵭袕?fù)位,骨折力求達(dá)到解剖對(duì)位。給予U形石膏固定,待1～2周后腫脹消退,更換石膏固定,6～8周后拆除石膏進(jìn)行功能鍛煉。

手術(shù)治療32例,連續(xù)硬膜外麻醉。A型骨折外踝骨折塊小,可用踝螺釘或張力帶鋼絲固定;由于外踝骨折多為距骨后移撞擊所造成斜形骨折,骨折在冠狀面上向后移位。按AO原則[2]固定時(shí)多需在垂直骨折面上一枚拉力螺釘,為防止骨折再移位,上一塊1/3管形4～6孔薄鋼板置于腓骨外后方固定。有下脛腓聯(lián)合分離的病例探查是否穩(wěn)定,如果脛腓聯(lián)合在2cm以上分離則應(yīng)在踝關(guān)節(jié)水平間隙上方2～3 cm處,用全螺紋螺釘向前傾斜20～30°,穿3層皮質(zhì)骨至脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨下固定,術(shù)后石膏托固定3～4周并指導(dǎo)功能鍛煉。內(nèi)踝骨折的固定,選內(nèi)側(cè)弧形切口,用1～2枚踝螺釘或細(xì)克氏針固定內(nèi)踝,若見(jiàn)三角韌帶損傷,予及時(shí)修補(bǔ)縫合。術(shù)后常規(guī)石膏托功能位固定4～6周,術(shù)后8周扶拐漸負(fù)重行走,術(shù)后2～3個(gè)月拆除固定下脛腓關(guān)節(jié)的螺釘。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照齊氏[3]提出的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu):感覺(jué)滿(mǎn)意,功能檢查及X線(xiàn)征無(wú)異常;良:踝關(guān)節(jié)部分受限,X線(xiàn)輕度踝關(guān)節(jié)炎;差:踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、X線(xiàn)示關(guān)節(jié)畸形、骨關(guān)節(jié)炎。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪(fǎng)及康復(fù)指導(dǎo)6～15個(gè)月。骨折均愈合,骨折愈合時(shí)間10～15周。非手術(shù)組3例中優(yōu)1例,良1例,差1例,優(yōu)良率66.7%;手術(shù)組32例中優(yōu)17例,良9例,差 6例,優(yōu)良率為 81.2%;總體優(yōu)良率80%。

3 討 論

3.1 外踝骨折的處理

距骨向外移1 mm即可使脛距關(guān)節(jié)的接觸面減少42%,距骨外移3 mm,則脛距關(guān)節(jié)接觸面積減少60%,使局部關(guān)節(jié)面承受的壓力加倍而造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。故應(yīng)及時(shí)爭(zhēng)取解剖復(fù)位,牢固固定。本組依據(jù)AO原則拉力螺釘加1/3管型中和鋼板固定有明顯優(yōu)越性。

3.2 后踝骨折的固定

以往不超過(guò)關(guān)節(jié)面1/4的后踝骨折無(wú)須固定,但目前已有新認(rèn)識(shí):后踝是下脛腓后韌帶的附著點(diǎn),下聯(lián)合后韌帶對(duì)脛腓下聯(lián)合的穩(wěn)定性至關(guān)重要[4-5]。后踝骨折而下聯(lián)合后韌帶完好時(shí),固定后踝可以省去下聯(lián)合的位置螺釘?shù)氖褂?而位置螺釘常導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的僵硬。本組所有后踝骨折患者均接受內(nèi)固定。另后踝一定要在內(nèi)踝之前處理,因?yàn)橐坏﹥?nèi)踝固定,顯露后踝將極其困難[6]。

3.3 切口的選擇

外踝骨折取外踝直切口。內(nèi)踝骨折以?xún)?nèi)踝尖為中心做弧形切口,須避免內(nèi)踝前緣大隱靜脈損傷,本組1例不慎損傷。后踝的手術(shù)入路取決于伴隨骨折的位置和內(nèi)、外踝開(kāi)放復(fù)位的需要。通常后外側(cè)切口用于固定脛骨后唇及外踝骨折。如果后踝骨塊更靠近內(nèi)側(cè),可采用后內(nèi)側(cè)入路以同時(shí)顯露、固定內(nèi)踝及后踝骨折。

3.4 手法整復(fù)

踝關(guān)節(jié)是一個(gè)高負(fù)荷的關(guān)節(jié),有時(shí)手法整復(fù)不能達(dá)到很好的解剖復(fù)位,或復(fù)位了也難維持。如非手術(shù)治療不理想,則應(yīng)果斷采取手術(shù)治療,以減少后遺癥的發(fā)生[7]。本組2例患者通過(guò)手法整復(fù)治療取得良好的效果,1例患者踝穴變形,導(dǎo)致后期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

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