內(nèi)固定加前路肌骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折84例診斷分析

于桂泉

(江蘇省如東縣人民醫(yī)院,江蘇如東,226400)

股骨頸骨折是常見(jiàn)骨折,如處理不當(dāng)會(huì)發(fā)生骨不連,股骨頭缺血性壞死及嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙。尤其是青壯年股骨頸骨折,根據(jù)Karliff和Protzwan報(bào)道,骨折不連發(fā)生率高達(dá)59%。為了降低骨不連的發(fā)生率,Judet于1992年首次報(bào)道:內(nèi)固定后加帶肌肉蒂骨移植治療股骨頸骨折,療效明顯提高。本院1986年～2004年采用閉合復(fù)位內(nèi)固定加帶縫匠肌、股直肌蒂骨瓣移植治療股骨頸骨折84例,獲得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

84例中,男51例,女33例,年齡18～40歲。其中18～40歲18例,41～50歲29例,51～60歲37例。骨折部位,頸中44例,頭下型40例。按Garden分型,Ⅲ型58例,Ⅳ型26例。傷后至手術(shù)時(shí)間7～10 d。

1.2 手術(shù)方法

在電視X光下行閉合復(fù)位,加壓螺紋釘內(nèi)固定術(shù)。顯露骼前上棘縫匠肌及深層的骼前下棘股直肌,鑿下帶上述肌肉蒂的骼前上下棘骨瓣,約3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm大小備用。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,顯露股骨頸骨折處,自股骨頸前方,平行股骨頸縱軸線,往骨折線作骨槽,大小與骨瓣相適應(yīng)。自骨槽的兩側(cè)緣分別鉆一小骨孔斜向骨槽基底部,分別穿10號(hào)線1根備用。將骨瓣植入骨槽內(nèi)嵌緊。將一側(cè)的10號(hào)線經(jīng)骨塊肌起緣穿向?qū)?cè)打線固定骨塊。術(shù)后“丁”子鞋固定。1個(gè)月后下肢不負(fù)重下循序行寬屈曲及股四頭肌功能鍛煉。本組84例中,5例用三棱釘固定,69例用加壓螺紋釘固定。

2 結(jié) 果

2.1 骨折愈合

X片顯示骨折消失4個(gè)月28例,5個(gè)月40例,6個(gè)月13例。骨折不愈合3例中術(shù)后4個(gè)月三棱釘退出致不連1例,因提早下床活動(dòng),骨折處移位不連1例,余81例均在術(shù)后4～6個(gè)月愈合。但有4例分別在術(shù)后12～25個(gè)出現(xiàn)股骨頭壞死。骨折愈合率95.3%,股骨頭壞死率約4.7%。

2.2 療效判定

根據(jù)馬元泉的判定標(biāo)準(zhǔn),對(duì)最后骨折愈合78例5年隨訪,功能優(yōu)48例(61.5%)。骨折愈合,未發(fā)生股骨頭壞死,髖關(guān)節(jié)神曲活動(dòng)超過(guò)120。良好者26例(33.3%)。骨折愈合,未發(fā)生股骨頭壞死,患者功能大部分恢復(fù),髖關(guān)節(jié)神曲活動(dòng)超過(guò)90°,優(yōu)良率94.8%。不良者4例(5.1%),術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死,其中2例5年攝片見(jiàn)股骨頭明顯變形,只能輕體力勞動(dòng),患者不愿接受手術(shù)治療。

3 討 論

股骨頸屬松質(zhì)骨范疇,骨折愈合過(guò)程只有依賴骨髓的成骨作用來(lái)完成,故骨折端的血供及其穩(wěn)定性在愈合過(guò)程中將起決定作用因素。根據(jù)梅瑞芳等的股骨頸骨折愈合及股骨頭活力的超微結(jié)構(gòu)研究證實(shí)。股骨頸骨折后股骨頭的血供受到嚴(yán)重?fù)p害[1],頭下型骨折血供減少83%,頸中型骨折血供減少52%,而骨折后股骨頭壞死與否與血供及早恢復(fù)、固定穩(wěn)定可靠是密切相關(guān)的。由于加壓螺絲釘?shù)淖饔?消除骨折斷端間的活動(dòng),有利于骨髓循環(huán)通過(guò)骨折端和血管向內(nèi)張入,建立新的哈佛式系統(tǒng),促進(jìn)了骨折連接,使其基本達(dá)到Ⅰ期愈合。本組病例的治療中既給加壓螺紋釘固定,又給前路肌骨瓣移植,基本達(dá)到上述目的。股骨頸骨折,急診行脛骨結(jié)節(jié)牽引,搶救股骨頭的血液循環(huán);閉合服務(wù)創(chuàng)傷小,保護(hù)股骨頭的血液循環(huán);前路肌骨瓣移植,血供好,能改善股骨頭的血液循環(huán)。陸裕樸等研究認(rèn)為,移位的股骨頸骨折,應(yīng)用加壓內(nèi)固定的治療骨折愈合率70%85%[2]。而GardenⅢ型和Ⅳ型的股骨頭壞死率高達(dá)27%,本組的骨折愈合率明顯提高,而股骨頭的壞死率明顯降低。故治療股骨頸骨折此方法可首選。

縫匠肌、股直肌肌骨瓣血供好,能達(dá)到帶血供骨塊植入的目的。因移植的骨為一有生命的活骨,能直接成骨,尤其是帶有骨膜的骨塊,故有膜性成骨的作用,可縮短骨折的愈合時(shí)間。

用加壓螺紋釘固定,操作簡(jiǎn)單,損傷小,固定穩(wěn)固,可增加骨折端的穩(wěn)定性,對(duì)植入的骨塊也有加壓作用,使斷端嵌得更緊。對(duì)骨折的愈合及移植骨塊的穩(wěn)定性更有利。

移植骨塊的牢固度及在位問(wèn)題十分重要。王永錫等提出常規(guī)應(yīng)用一枚螺絲釘固定,但較多患者以后要求取出螺釘,似有得不償失之誤[3]。本組采用粗線縫合固定,固定可靠,無(wú)1例骨塊松動(dòng)、移位,更不需要再手術(shù)取釘。

[1]梅瑞芳,吳遠(yuǎn)清.股骨頸骨折愈合及股骨頭活力的超微結(jié)構(gòu)變化[J].中華創(chuàng)傷雜志,1996,12(4):240.

[2]陸裕樸.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:664.

[3]王永錫,陳國(guó)端,張達(dá),等.帶股骨肌蒂移植加內(nèi)固定治療股骨頸骨折[J].中華外科雜志,1982,20(5):289.