健全機制完善措施實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高

劉長偉

隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入，尤其是公立醫(yī)院改革、國家基本藥物制度、醫(yī)藥分開、單病種臨床路徑管理等配套措施的實施，醫(yī)院的生存和發(fā)展遇到了前所未有的機遇和挑戰(zhàn)[1]。筆者就如何適應(yīng)新形勢，加強醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展進行了探討。

1 以技術(shù)創(chuàng)新為牽引，夯實醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)的基礎(chǔ)

技術(shù)水平是指醫(yī)學專業(yè)人員為患者提供醫(yī)療服務(wù)的能力，它是形成醫(yī)療質(zhì)量的前提條件。醫(yī)院從提高全體醫(yī)護人員的素質(zhì)入手，加強全員培訓(xùn)[2]，嚴格崗前培訓(xùn)及規(guī)范化培訓(xùn)，技術(shù)人員分三個層次培訓(xùn)，即初級技術(shù)職務(wù)人員重點加強“三基”培訓(xùn)，嚴格落實規(guī)范養(yǎng)成，打牢專業(yè)技術(shù)的基礎(chǔ)；中級技術(shù)職務(wù)人員重點提高專業(yè)理論、技能；高級技術(shù)職務(wù)人員重點學習掌握發(fā)展前沿和現(xiàn)代管理理論。培訓(xùn)中始終堅持嚴密組織、嚴格訓(xùn)練、全面考核，做到基礎(chǔ)訓(xùn)練與專業(yè)訓(xùn)練相結(jié)臺、全員訓(xùn)練與科室訓(xùn)練相結(jié)合，保證醫(yī)療隊伍整體素質(zhì)與醫(yī)院發(fā)展要求相適應(yīng)。在強化基本素質(zhì)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，依據(jù)“差異化發(fā)展”理念，緊跟國際醫(yī)學技術(shù)前沿，大力發(fā)展高新技術(shù)。圍繞重大疑難危重疾病診治，實行跨學科“強強聯(lián)合”，搶占技術(shù)制高點，在手足顯微外科、組織器官移植（腎、肝、角膜、骨髓移植）、脊髓損傷治療、微創(chuàng)手術(shù)、介入治療、肝硬化治療等方面形成技術(shù)特色，處于國內(nèi)先進水平，其中腎移植數(shù)量列全國前10位。消化內(nèi)鏡中心為中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)中心山東基地，心內(nèi)科為首批軍隊冠心病介入診療培訓(xùn)基地。注重發(fā)揮重點學科輻射作用，實施學科優(yōu)化重組，組建優(yōu)勢學科群，整體規(guī)劃建設(shè)病房、手術(shù)室、監(jiān)護室及實驗室，提升重點學科的綜合實力，建成了骨科、神經(jīng)醫(yī)學、腫瘤、醫(yī)學影像、小兒心胸外科5個軍區(qū)研究所。目前，醫(yī)院有8個全軍醫(yī)學專科（專?。┲行模?3個軍區(qū)醫(yī)學研究所或?qū)？萍夹g(shù)中心。雄厚的學科技術(shù)實力為醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)注入了強大的動力，夯實了醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)的基礎(chǔ)。

2 以人人參與為根本，建立立體網(wǎng)絡(luò)化的管理機構(gòu)

國家施行新醫(yī)改政策后，逐步建立了國家基本藥物制度、單病種臨床路徑管理，促進了醫(yī)療質(zhì)量管理的科學化、程序化和規(guī)范化，對醫(yī)療質(zhì)量管理提出了更高的要求，監(jiān)管難度加大，單靠職能部門管理難以達到預(yù)期效果。同時，醫(yī)療質(zhì)量的形成的特點也決定了醫(yī)務(wù)人員在管理中要發(fā)揮主體作用。為此，醫(yī)院按照質(zhì)量管理的基本原則，認真策劃質(zhì)量管理的體系，構(gòu)筑了以三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)為主體的多層次管理機構(gòu)。實行科室自控、科間互控和職能部門督查相結(jié)合的管理模式，實現(xiàn)管理主體的多元化。第一級是醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，由院長任主任委員，辦公室設(shè)在質(zhì)量管理科，負責制訂質(zhì)量

目標及質(zhì)量計劃，并提出改進質(zhì)量的建議。第二級是各職能科室在其分管的職責范圍內(nèi)實施質(zhì)控，定期對各科室、各部門實施質(zhì)量考評，并將質(zhì)控結(jié)果反饋至質(zhì)量管理科。第三級是各科室質(zhì)量控制小組。由主任、護士長和住院總醫(yī)師等人員擔任，負責科室自控和科間互控。在科室自控方面，負責制定年度質(zhì)量管理的計劃，每月召開質(zhì)控小組例會，分析本科室醫(yī)護質(zhì)量現(xiàn)狀，組織自測自評工作，做到每份病歷都有質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士，做好科內(nèi)質(zhì)量自查與記錄。在科間互控方面，輔助檢查科室考核臨床科室申請單質(zhì)量，藥劑科考核臨床科室處方及合理用藥情況，臨床科室監(jiān)測醫(yī)技科室服務(wù)質(zhì)量和報告質(zhì)量等，起到了雙向監(jiān)督的作用。從而變單純由職能科室的質(zhì)量監(jiān)控為自我質(zhì)量控制和相互質(zhì)量控制，樹立人人是被管理者，人人又是管理者的意識，把管理變?yōu)槎鄬哟蔚墓芾?，促進了院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和業(yè)務(wù)科室之間管理上的互動，將全院的質(zhì)量管理工作形成了全員參與、上下結(jié)合的良好格局。

3 以評價體系為依據(jù)，實施全員醫(yī)療質(zhì)量考核

3.1 量化管理是醫(yī)院科學化管理的一個重要原則 不同的專業(yè)科室、不同的醫(yī)務(wù)人員，工作性質(zhì)不同，如何科學合理的界定每個科室和醫(yī)師的醫(yī)療工作質(zhì)量，并進行量化評價是醫(yī)院管理的難點，也直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量管理的效果。筆者所在醫(yī)院經(jīng)過幾年的探索，健全了二級質(zhì)量評價體系[3]，實行全員質(zhì)量考核。

3.2 建立健全科室質(zhì)量評價體系 以國家各類衛(wèi)生政策法規(guī)以及各專業(yè)科室建設(shè)規(guī)范、技術(shù)標準為指導(dǎo)，組織專家對醫(yī)院的各類管理制度進行了梳理，明確了標準并匯編成冊，其中包括科室主任、主任醫(yī)師等各類人員崗位職責20余類，院總值班制度、會議制度、信息工作制度、請示報告制度等各崗位工作制度40余項，危重患者搶救制度、交接班制度、查對制度、三級檢診制度、病歷討論制度等醫(yī)療制度50余項，各種管理規(guī)定30余份。醫(yī)院還把衛(wèi)生部制定下發(fā)的各種技術(shù)標準、科室建設(shè)規(guī)范以及112個單病種的臨床路徑進行了匯編。在此基礎(chǔ)上，制訂了一整套全面質(zhì)量管理考評標準，實行千分制管理。根據(jù)指標的性質(zhì)不同，分為基礎(chǔ)指標和浮動指標兩種類型?；A(chǔ)指標為月考核指標，設(shè)立思想政治、行政管理等共同指標4大類30小項；根據(jù)科室工作性質(zhì)不同，分別設(shè)立內(nèi)科、外科以及各醫(yī)技科室考評標準共178項；各項指標均設(shè)基礎(chǔ)分。浮動指標為年度考核指標，包括大型設(shè)備檢查陽性率、科研成果等20項指標，不設(shè)基礎(chǔ)分，按實際得分計算，年度考核由每月考核結(jié)果和浮動指標考核得分共同構(gòu)成。從而增強了考核的科學性和實用性，實現(xiàn)了對全院科室管理、醫(yī)護質(zhì)量、科研教學、衛(wèi)勤訓(xùn)練、醫(yī)德醫(yī)風等的全面考核。通過實施科室質(zhì)量評價，進一步規(guī)范了醫(yī)院的工作程序和工作標準，依法治院的管理水平得到提高，醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī)的自覺性得到加強。

3.3 建立醫(yī)師臨床工作質(zhì)量評價體系 醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量是由每個醫(yī)務(wù)人員的工作構(gòu)成的，為調(diào)動個體的積極性，達到全員監(jiān)控的目的。通過專家咨詢法，研究制訂了醫(yī)師臨床工作質(zhì)量評價體系，把醫(yī)務(wù)人員的工作數(shù)量、工作質(zhì)量、落實規(guī)章制度、服務(wù)態(tài)度等分解為20個指標，分別賦予不同的權(quán)重和分值，采用TOPSIS法建立了評估模型，并依托軍字一號工程，組織開發(fā)了醫(yī)師臨床工作質(zhì)量評價軟件。軟件由工作質(zhì)量、工作效率、經(jīng)濟效益、質(zhì)量檢查、綜合評價和幫助共6個菜單組成，其中質(zhì)量檢查菜單的數(shù)據(jù)來源于職能科室檢查結(jié)果，由手工錄入；其余數(shù)據(jù)由軟件自動從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取，提高了質(zhì)量管理效率。通過定期的考核評價，科學合理地界定了醫(yī)務(wù)人員臨床工作的數(shù)量與質(zhì)量的關(guān)系，激發(fā)人才之間的競爭，既為科室獎金的二次分配提供了依據(jù)，又避免了以往對醫(yī)師的評價中一次缺陷、全盤否定的弊端，同時，由于上級醫(yī)師的部分評價指標來源于下級醫(yī)師，使各級醫(yī)師的責任更加明顯，逐級負責、層層把好質(zhì)量關(guān)的意識得到進一步加強。隨著醫(yī)院質(zhì)量管理體系的完善，醫(yī)療質(zhì)量評價能力得到提高。

4 以檢查監(jiān)督為手段，實施全方位質(zhì)量控制

醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)的發(fā)展，醫(yī)療質(zhì)量控制手段得到豐富和發(fā)展，筆者所在醫(yī)院通過現(xiàn)場檢查與網(wǎng)絡(luò)實時控制相結(jié)合的方法，實施全方位的質(zhì)量控制[4]，達到提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的目的。

4.1 加強現(xiàn)場監(jiān)測 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)每周組織查房，指導(dǎo)科室業(yè)務(wù)建設(shè)，幫助解決問題。職能科室每月組織專家按照工作質(zhì)量考核標準進行全面監(jiān)督檢查，抽查全院住院病歷1000份、每個科室抽查運行病歷6份，對術(shù)前討論制度、交接班制度、查對制度、知情同意制度等醫(yī)療核心制度進行全面檢查。醫(yī)院每季度組織一次全院性的醫(yī)護質(zhì)量大檢查，檢查人員由醫(yī)務(wù)部各職能科室、護理部、藥劑科等有關(guān)人員組成。檢查內(nèi)容包括診療質(zhì)量、核心制度、合理用藥、醫(yī)療文書書寫等，檢查結(jié)果現(xiàn)場評價講評，督促科室改進醫(yī)療質(zhì)量。對影響醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，如危重患者搶救、三級檢診、病歷討論、圍手術(shù)期管理、抗菌藥物使用等進行重點檢查、分析，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時研究，拿出有效對策。通過對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位實行動態(tài)管理，不斷完善可追溯制度、監(jiān)督評價機制，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

4.2 實施網(wǎng)絡(luò)實時檢測 現(xiàn)場監(jiān)測受人力、物力資源的限制，難以做到實時監(jiān)測，也容易受到人為因素的干擾，效果不夠理想。為此，醫(yī)院在現(xiàn)場檢測的基礎(chǔ)上，充分應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)，健全網(wǎng)絡(luò)檢測手段，實施全程全方位質(zhì)量控制。一是建立醫(yī)療質(zhì)量實時控制系統(tǒng)。實行電子病歷書寫，建立不同科室或病種病歷的時限質(zhì)控點、查房質(zhì)控點、手術(shù)質(zhì)控點、會診質(zhì)控點、搶救質(zhì)控點等，對醫(yī)療質(zhì)量的時效性指標、內(nèi)容一致性指標以及制度指標進行自動檢測。該系統(tǒng)對質(zhì)量檢測信息即時進行統(tǒng)計匯總，發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋到各用戶。醫(yī)師進入醫(yī)師工作站后，該系統(tǒng)將自動彈出所在科室的質(zhì)量缺陷信息。同時，管理部門通過該系統(tǒng)可以全面了解全院各科室環(huán)節(jié)質(zhì)量情況。實現(xiàn)了環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測的網(wǎng)絡(luò)化、反饋的自動化，增強了檢測的透明度，變事后反饋為實時反饋，提高了質(zhì)量監(jiān)測反饋的實效性和針對性，解決了以前質(zhì)量監(jiān)測信息反饋速度慢、針對性不強的缺陷，促進了各種質(zhì)量缺陷的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早改進、早預(yù)防。二是應(yīng)用總部配發(fā)的合理用藥檢測系統(tǒng)，對藥物使用的頻次、劑量、配伍進行檢測，指導(dǎo)科室合理用藥。三是開發(fā)單病種臨床路徑實時檢測系統(tǒng)。以衛(wèi)生部下發(fā)的各病種臨床路徑為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)院實際，為每一個病種建立監(jiān)測的項目和標準，包括住院期間標準化的長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑、完成各項診療活動的標準時間等；提高了單病種醫(yī)療質(zhì)量的標準化管理水平。

5 以激勵制度為支撐，保證質(zhì)量管理持續(xù)有效開展

完善質(zhì)量信息系統(tǒng)。為加強質(zhì)量信息的溝通，保證質(zhì)量管理的權(quán)威性，醫(yī)院加強了質(zhì)量信息的反饋。每月考核結(jié)果除在醫(yī)院大周會講評、網(wǎng)絡(luò)上通報以外，還把各科室每月監(jiān)測考核情況尤其是存在問題方面，單獨制定反饋表格下發(fā)到每個科室，這樣既有利于科室有針對性的改正問題，也便于各被考核科室監(jiān)督考核情況，增強了質(zhì)量考核的透明度，保證考核的公開、公平、公正。建立以醫(yī)療質(zhì)量為核心的績效分配模式。為促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，醫(yī)院改革了以按經(jīng)濟收入為主要指標的績效分配方式，采取優(yōu)勞優(yōu)得、按勞付酬，以醫(yī)務(wù)人員診治患者的數(shù)量、質(zhì)量及效率來作為績效考核的主要標準，同時結(jié)合科研教學和風險崗位來作為分配的參考。各科室每月質(zhì)量檢查結(jié)果與績效分配掛鉤，2007年實施考核時，扣分科室達到100%，個別規(guī)章制度全院落實率僅為40.6%，扣分最多的達到200分。目前，扣分科室雖仍為70%左右，但出現(xiàn)的問題明顯減少，扣分最多的僅為50分左右，各項規(guī)章制度落實率均達到了95%以上?？剖夷甓瓤己私Y(jié)果進行全院排名，并作為年終獎勵和評選先進的重要依據(jù)，醫(yī)院每年拿出100余萬元，對質(zhì)量建設(shè)先進的科室進行獎勵。個人考核結(jié)果與立功受獎、獎金分配、晉職晉級掛鉤。從而使各類考核真正落到了實處，保證了質(zhì)量監(jiān)督管理的深入持續(xù)開展。

幾年來，筆者所在醫(yī)院大力推行全面質(zhì)量管理，擴大了質(zhì)量控制的深度和廣度，保證了醫(yī)療質(zhì)量組織落實、制度落實、責任落實，實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，贏得了患者信賴，醫(yī)院核心競爭力得到明顯提升。醫(yī)院先后被評為“全國百姓放心示范醫(yī)院”、“全國醫(yī)院感染管理先進單位”、軍區(qū)“優(yōu)質(zhì)服務(wù)”先進單位、山東省“愛民醫(yī)院”、“百佳醫(yī)院”等，被山東省確定為突發(fā)事件醫(yī)療救援、醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)院，經(jīng)濟效益和社會效益不斷增強。

[1]佟雪飛．適應(yīng)新形勢 加強醫(yī)療質(zhì)量管理[J]．中國醫(yī)院管理，2001，21(9)：4l-41．

[2]劉世君，徐茂云，魏 巍.醫(yī)院加強全面質(zhì)量管理的幾點思考[J]．實用醫(yī)藥雜志，2009，26（1）：78-79.

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[4]郭念凱，趙治堂，馬向杉，等.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制的幾點做法[J]．實用醫(yī)藥雜志，2007，24（7）：884-885.