頸椎前路術(shù)后早期硬膜外血腫成因和防治

李明豹,許江虹,盧旭華,吳強(qiáng),潘亞林

(1.河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院骨二科,河南 安陽(yáng) 455000;2.上海市第二軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科,上海 200003)

硬膜外血腫形成是頸椎前路術(shù)后的少見并發(fā)癥,發(fā)生率為 0.1%～ 0.2%[1]。主要來(lái)源于硬膜外豐富的靜脈叢,這些靜脈叢廣泛存在于硬膜外間隙。另外還有骨面滲血、軟組織止血不徹底、引流不暢而形成硬膜外血腫,大多數(shù)脊柱外科手術(shù)后會(huì)產(chǎn)生小的、不典型的硬膜外血腫。本組指臨床上產(chǎn)生神經(jīng)壓迫癥狀,需要再次手術(shù)清除的血腫。如術(shù)后早期患者出現(xiàn)進(jìn)行性加重的神經(jīng)損害癥狀,就應(yīng)高度懷疑有硬膜外血腫的發(fā)生。但是關(guān)于手術(shù)后硬膜外血腫的分布和處理時(shí)機(jī)尚有爭(zhēng)議,因?yàn)樾g(shù)后的影像學(xué)檢查經(jīng)常發(fā)現(xiàn)在手術(shù)局部有血液信號(hào)存在[2,3],有學(xué)者認(rèn)為需影像學(xué)檢查確診后再處理。我院于 2003年 12月至 2008年 8月間共行頸椎前路手術(shù) 358例,術(shù)后發(fā)生 5例 ,發(fā)生率為 1.39%,5例均緊急再手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 3例 ,女 2例;年齡 48～ 67歲 ,平均56.5歲。術(shù)前診斷為頸椎病 1例,頸椎后縱韌帶骨化 4例。術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、肝功能,凝血機(jī)制檢查,均未見明顯異常。均采用頸前路椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨自鎖鈦板內(nèi)固定術(shù),單椎體次全切除(C5)1例;連續(xù) 2椎體次全切除(C5、C6)4例,其中 1例為 2椎體次全切除加椎間融合器(C3～4)融合。術(shù)中出血 300～ 450mL,平均 347.5mL。術(shù)后均常規(guī)行負(fù)壓引流24～ 48h。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組 5例患者麻醉蘇醒后即刻行神經(jīng)系統(tǒng)體檢,顯示四肢運(yùn)動(dòng)感覺良好,術(shù)后常規(guī)進(jìn) ICU監(jiān)護(hù)室。5例患者的癥狀出現(xiàn)時(shí)間均在術(shù)后 24 h內(nèi),出現(xiàn)時(shí)間最短為術(shù)后 2h,最長(zhǎng)為 8h。臨床表現(xiàn)均為進(jìn)行性加重的四肢運(yùn)動(dòng)功能障礙 ,伴四肢麻木。1例患者術(shù)后 4h漸進(jìn)性出現(xiàn)四肢完全癱瘓。5例患者切口滲血均未見明顯增多,頸部亦無(wú)明顯腫脹,氣管無(wú)明顯移位和呼吸困難?；颊呔葱泻舜殴舱駲z查,硬膜外血腫均為術(shù)中證實(shí)。

1.3 治療方法 5例患者均行急診探查術(shù),取出鈦板、鈦網(wǎng),見硬膜外間隙內(nèi)骨槽上下頂端有大小不等的血腫(最少的為 10 mL,最多的為 25 mL),對(duì)脊髓形成壓迫,清除凝血塊后,硬脊膜仍有出血或骨槽面滲血。硬膜表面灰暗,血腫清除后可見硬膜搏動(dòng)。采用冰鹽水沖洗、明膠海綿填塞、骨蠟以及纖維蛋白膠止血后,重新固定。術(shù)中采用甲強(qiáng)龍 500 mg靜脈滴注。術(shù)后常規(guī)采用甘露醇及激素治療 3～6 d,5例患者出院后均采用高壓氧治療。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)室蘇醒后即刻恢復(fù)四肢活動(dòng),4例四肢肌力、感覺已恢復(fù)至術(shù)前。1例患者四肢肌力較術(shù)前下降Ⅰ級(jí),3 d后亦恢復(fù)至術(shù)前。其中 1例血腫清除后 3 h又出現(xiàn)血腫再次急診手術(shù)。 5例患者均進(jìn)行了隨訪,隨訪時(shí)間 11～ 20個(gè)月,平均 15個(gè)月。末次隨訪神經(jīng)功能完全恢復(fù)。

3 討 論

頸椎前路術(shù)后硬膜外血腫形成的發(fā)生率盡管很低,但如不及時(shí)處理,后果往往非常嚴(yán)重,甚至造成不可挽回的后果。

3.1 頸椎前路術(shù)后硬膜外血腫和軟組織血腫的區(qū)別 頸椎前路手術(shù)后在鈦網(wǎng)后方硬膜外間隙中常會(huì)有血液滲出、血腫形成,加之由于患者麻醉蘇醒、疼痛等引起血壓升高及拔管時(shí)躁動(dòng)等原因可引起硬膜外出血增加,骨面以及軟組織滲出增多,但絕大多數(shù)硬膜外出血具有自限性,隨著硬膜外壓力的增高出血會(huì)逐漸停止,并不產(chǎn)生神經(jīng)受壓癥狀。本組所指的硬膜外血腫是指臨床上產(chǎn)生神經(jīng)壓迫癥狀,手術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性加重的四肢麻木、無(wú)力,甚至完全癱瘓,需要再次手術(shù)探查清除的血腫[4]。其與頸椎前路手術(shù)后出現(xiàn)的頸部軟組織血腫不同,后者主要表現(xiàn)為頸部腫脹、氣管移位、呼吸困難等血腫壓迫的癥狀,沒有神經(jīng)功能損害癥狀。

3.2 核磁共振在硬膜外血腫診斷中的作用及爭(zhēng)議 有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后有漸進(jìn)性神經(jīng)受壓以及核磁共振的表現(xiàn)是進(jìn)行血腫清除術(shù)的指證,手術(shù)后出現(xiàn)新的神經(jīng)損害的表現(xiàn)就應(yīng)該懷疑有硬膜外血腫形成,及時(shí)地清除血腫是神經(jīng)功能能否恢復(fù)的決定性因素。由于術(shù)中操作不當(dāng)所致的脊髓損傷和鈦網(wǎng)的移位也可以引起術(shù)后神經(jīng)功能障礙。因此有學(xué)者認(rèn)為再手術(shù)探查前,準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查是手術(shù)的必要條件[5]。在核磁共振上血腫表現(xiàn)為 T1加權(quán)像呈等信號(hào),T2加權(quán)像急性期呈高信號(hào),亞急性期 T1和 T2加權(quán)像均呈高信號(hào),超急性期的血腫,增強(qiáng)的核磁共振可能有幫助。在超急性期如果血腫的外形在不斷擴(kuò)大則提示有持續(xù)性出血。爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是核磁共振檢查是否必須進(jìn)行。雖然核磁共振檢查可以早期診斷硬膜外血腫并對(duì)急診減壓手術(shù)提供幫助。然而,反對(duì)者的觀點(diǎn)認(rèn)為:a)手術(shù)探查應(yīng)在神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)后盡早進(jìn)行,而核磁共振檢查必將花費(fèi)一定的時(shí)間,延遲手術(shù)探查清除血腫的時(shí)間。b)頸椎前路內(nèi)固定術(shù)后硬膜外局部也有少量血腫存在,加上術(shù)中止血采用的明膠海綿及止血紗布會(huì)對(duì)核磁共振檢查產(chǎn)生影響,因而可能導(dǎo)致假陽(yáng)性。c)為了防止術(shù)中操作不當(dāng)所致的脊髓損傷和鈦網(wǎng)移位引起的神經(jīng)功能障礙,及早手術(shù)探查是一種行之有效的方法。有報(bào)道稱在 10例發(fā)生硬膜外血腫患者中,8例在癥狀出現(xiàn)后 4h內(nèi)進(jìn)行了手術(shù)干預(yù),結(jié)果均恢復(fù)到手術(shù)前的神經(jīng)功能狀態(tài)[6,7]。因此爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于當(dāng)術(shù)后患者出現(xiàn)了神經(jīng)功能損害的癥狀后,核磁共振檢查是否一定要進(jìn)行才能再次手術(shù)。我們認(rèn)為,當(dāng)患者手術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性加重的四肢麻木、四肢無(wú)力、癱瘓時(shí),迅速手術(shù)干預(yù)是避免造成嚴(yán)重后果的最主要的措施,當(dāng)選擇進(jìn)行核磁共振檢查時(shí)應(yīng)充分考慮到該項(xiàng)檢查可能對(duì)手術(shù)時(shí)間推遲造成延遲神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。

3.3 頸前路術(shù)后早期硬膜外血腫形成的原因 有學(xué)者認(rèn)為多節(jié)段的手術(shù)和術(shù)前凝血功能異常是導(dǎo)致術(shù)后硬膜外血腫形成最常見的危險(xiǎn)因素[8],Groen等[9]報(bào)告擴(kuò)大顯露硬膜外間隙可以增加椎靜脈叢隱匿性出血的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)而導(dǎo)致血腫形成。已經(jīng)有報(bào)告肝功能及凝血功能異常的患者有自發(fā)性血腫形成的傾向。在本組患者中,術(shù)前凝血功能檢查未顯示明顯異常。我們認(rèn)為,應(yīng)從以下兩個(gè)方面分析硬膜外血腫的發(fā)生原因:a)手術(shù)方式。早先的頸椎前路手術(shù),多保留后縱韌帶,而多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,保留后縱韌帶的手術(shù)方式往往不能徹底解除脊髓的壓迫,特別是椎間盤突出于后縱韌帶后方,椎體后緣有較大的骨贅以及后縱韌帶肥厚骨化的患者。故目前臨床上多數(shù)醫(yī)生在椎體次全切除的同時(shí)也切除后縱韌帶,暴露硬膜,徹底減壓。而后縱韌帶是阻擋血腫壓迫的良好屏障[10]。本組 5例硬膜外血腫均為采用后縱韌帶切除。b)術(shù)中的止血不徹底,術(shù)后引流不暢 ,椎管內(nèi)硬脊膜出血或者滲血、骨面滲血及周圍軟組織出血不能引流出而倒流,加上切口縫合過(guò)緊等都可導(dǎo)致硬膜外血腫形成。

3.4 頸前路術(shù)后硬膜外血腫的防治 a)術(shù)前行血常規(guī)、肝功能凝血機(jī)制檢查,術(shù)前停服可能會(huì)影響凝血功能的藥物至少 2周。對(duì)滲血較多者手術(shù)結(jié)束前和手術(shù)后靜脈滴注 1～2次止血藥物。b)對(duì)于術(shù)中的硬膜出血要仔細(xì)地處理,嚴(yán)密地止血。手術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)骨面出血,用骨蠟止血;硬膜出血用明膠海綿或止血紗布?jí)浩戎寡?也可在顯微鏡下雙極電凝止血。關(guān)閉切口前軟組織應(yīng)用止血粉止血,減少椎管內(nèi)血腫的機(jī)會(huì)。c)良好而充分的引流。需要特別注意的是鈦網(wǎng)的大小應(yīng)與減壓槽匹配,我們強(qiáng)調(diào)的是鈦網(wǎng)與上下椎體之間應(yīng)該嵌緊,而將鈦網(wǎng)與骨面接觸兩側(cè)開兩小孔以備引流硬膜外血液,減少椎管內(nèi)血腫形成的機(jī)會(huì)。硬脊膜和鈦網(wǎng)之間盡量不放和少放置明膠海綿、止血紗布等,以免形成新的壓迫。術(shù)后常規(guī)采用負(fù)壓引流,特別是頸前路手術(shù)后患者采取仰臥位,本身積血就不容易引出,所以密切觀察引流管是否通暢、扭曲以及引流量至關(guān)重要。 d)對(duì)于切除后縱韌帶的患者,由于頸椎管內(nèi)有豐富的硬膜外靜脈叢,在減壓時(shí)經(jīng)常有出血的情況發(fā)生。所以要特別注意 ,動(dòng)作要輕柔,止血要徹底。e)對(duì)主訴疼痛的患者適當(dāng)給予止痛和鎮(zhèn)靜藥物,以免因疼痛和煩躁導(dǎo)致血壓增高 ,引起硬膜外出血增多。f)術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)。特別在術(shù)后的 24h內(nèi),特別應(yīng)密切注意患者的呼吸以及四肢感覺、運(yùn)動(dòng)情況,發(fā)生異常情況要及時(shí)處理,以免脊髓受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起的不可逆損害。當(dāng)診斷明確時(shí),應(yīng)緊急行切口探查清除血腫脊髓減壓術(shù),因?yàn)榧顾铚p壓時(shí)間的延遲可降低神經(jīng)功能恢復(fù)的效果[11]。因此,在手術(shù)后早期,一旦懷疑就應(yīng)迅速采取措施、爭(zhēng)分奪秒。若處理及時(shí),患者神經(jīng)癥狀多可恢復(fù),絕大多數(shù)患者預(yù)后良好。

[1]Kitehel SH,Eismont FJ,Green BA.Closed subarachnoid drainage for management of cerebrospinal fluid leakage after an operation on the spine[J].J Bone Joint Surg(Am),1989,7l(9):984-987.

[2]Uribe J,Moza K,Jimenez O,et al.Delayed postoperative spinal epidural hematomas[J].Spine J,2003.3(1):125-129.

[3]Kou J,Fischgrund J,Biddinger A,et al.Risk factors for spinal epidural hematoma after spinal surgery[J].Spine,2002,27(15):1670-1673.

[4]Lawton M T,Porter RW,Heiserman JE,et al.Surgical management of spinal epidural hematoma:relationship between surgical timing and neurological outcome[J].J Neurosurg,1995,83(1):1-7.

[5]Yonenobu K,Hosono N,Wasaki M,et al.Neurologic complications of surgery for cervical compression myelopathy[J].Spine,1991,16(11):1277-1282.

[6]Bertalanffy H.Eggert HR.Complications of anterior cervical discectomy without fusionin 450 consecutive patients[J].Acta Neurochir(Wien),1989,99(1):41-50.

[7]栗景峰,侯鐵勝,李明,等.頸椎前路術(shù)后硬膜外血腫形成的原因和預(yù)防[J].中華骨科雜志,2008,28(6):497-500.

[8]Yi S,Yoon do tt,Kim KN,et al.Postoperative spinal epidural hematoma:risk factor and clinical outcome[J].Yonsei M ed J,2006,47(3):326-332.

[9]Groen RJ,Ponssen H.The spontaneows spinal epidural hematome;a study of the ctiology[J].Xleurol Set,1990,98(2～3):121-183.

[10]王新偉,陳德玉,袁文,等.后縱韌帶切除在頸前路減壓中的作用 [J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2004,25(4):311-313.

[11]王少波,蔡欽林,黨耕町,等.頸椎椎管擴(kuò)大術(shù)后硬膜外血腫 [J].中華骨科雜志,1999,19(2):86-88.