新生兒先天性食管閉鎖的圍手術(shù)期護(hù)理

宋素娟

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,江蘇蘇州,215003)

先天性食管閉鎖(CEA)是一種先天性嚴(yán)重發(fā)育畸形,發(fā)病率為近4000例活產(chǎn)兒中有1例[1],由于出生后口吐白沫、嗆咳、陣發(fā)性發(fā)紺伴有肺炎,病死率高,應(yīng)做到早期診斷、及時手術(shù)和手術(shù)前后的專業(yè)護(hù)理。本院1994～2009年共收住21例CEA患兒,現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者男14例,女7例。就診日齡最小4 h,其中<24 h 6例,>72 h 5例。體重1.54～3.5 kg。足月兒18例,早產(chǎn)兒3例。母孕時羊水過多11例。其中6例由新生兒科轉(zhuǎn)入。

1.2 診療方法與結(jié)果

根據(jù)臨床典型癥狀,如口吐泡沫樣分泌物、嗆咳、陣發(fā)性發(fā)紺、伴有肺炎等,21例均經(jīng)過碘油造影和歐乃派克造影,其中GroosⅠ型 3例,Ⅲ型18例。21例中有14例接受手術(shù),3例Ⅰ型因造影顯示兩個食管節(jié)段之間的間距>5 cm,不能Ⅰ期完成食管吻合而被家屬放棄治療。13例Ⅲ型接受手術(shù),術(shù)后11例存活,2例術(shù)后第3天再次機(jī)械通氣,家屬要求出院。其中17例伴有機(jī)體不同部位畸形,12例獲得隨訪,年齡3～13歲,局部功能正常,1例術(shù)后并發(fā)狹窄經(jīng)二次食管擴(kuò)張后痊愈。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

早期識別:CEA患兒出生后喂第1口奶呈現(xiàn)嗆咳、嘔吐、發(fā)紺及窒息,甚至導(dǎo)致吸入性肺炎。護(hù)士及早插胃管可使CEA簡單得到診斷,21例胃管插入8～12 cm出現(xiàn)阻力,胃管彎曲回返到口腔15例,3例能順利插入胃管,注入空氣可聞及氣過水聲。另外,CEA胎兒不能吞咽羊水,60%～70%其母親有羊水過多史。只有做到早期識別[2],既為確診CEA提供第一手資料,又能防止或減輕并發(fā)癥。

呼吸道護(hù)理:CEA患兒出生后口腔、咽喉部唾液積于食管閉鎖近端盲袋內(nèi)無法吞咽而嘔吐、嗆咳、間歇性發(fā)紺(口唇、四肢)、肺炎,加上細(xì)菌感染、胃酸反流化學(xué)性刺激,病情更趨嚴(yán)重危及生命[3]。所以加強(qiáng)呼吸道管理尤為重要。①保持患兒仰臥位并床頭抬高30～45°以減少吸入的危險,及時摳除口鼻腔唾液。根據(jù)咽喉部痰鳴音情況決定吸痰次數(shù)。一般15 min吸引一次口腔、食管和呼吸道分泌物,或者將導(dǎo)管保留在近端盲袋清除唾液,持續(xù)低負(fù)壓引流[1],可以減少機(jī)械吸痰刺激,降低呼吸道粘膜損傷,但導(dǎo)管容易被堵塞,須經(jīng)常用生理鹽水沖洗保持通暢。②糾正缺氧。應(yīng)進(jìn)行血氧和生命體征監(jiān)測,使血氧分壓(PaO2)維持在6.7～9.8 kPa(50～ 70 mmHg)、血氧飽和度(SaO2)維持在87%～95%[4],一般頭罩或面罩低流量、低壓力間斷吸氧,并定時作血氣分析以供臨床參考。在中、重度酸中毒時用碳酸氫鈉糾正,劑量不宜過大,維持血PH 在7.3～7.4。③保持安靜,哭鬧使耗氧量增加,并可加劇腹脹,增加胃液反流入氣管的可能,且咽喉唾液容易隨哭鬧吸入氣管。應(yīng)盡可能減少不必要的刺激,必要時按醫(yī)囑藥物鎮(zhèn)靜,最常用的藥物是10%水合氯醛0.5 mL/kg灌腸。

預(yù)防感染:①患兒轉(zhuǎn)運途中保暖,入院后置于33～31℃暖箱中,各項治療、護(hù)理工作盡量在箱內(nèi)進(jìn)行,減少開箱次數(shù),防止散熱影響保暖。②嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,患兒用物消毒滅菌后專用,加強(qiáng)口腔、皮膚及臍部護(hù)理。③廣譜抗生素靜脈滴入,補充維生素K1、維生素C,避免嬰幼兒自然出血危險。

營養(yǎng)支持護(hù)理:CEA患兒須嚴(yán)格禁食,早期一般情況可,允許24～48 h積極準(zhǔn)備。臨床采用完全胃腸外營養(yǎng)(TPN),是將各種營養(yǎng)素在體外先混合于3 L袋內(nèi)(稱全營養(yǎng)混合液),滲透壓降低,適宜周圍靜脈輸入[3]。本組16例術(shù)前采用TPN支持,患兒營養(yǎng)得到改善,從而提高了對手術(shù)和疾病的耐受力。

造影診斷的護(hù)理:本組其中11例作食管碘油造影,碘油造影檢查結(jié)束后立即將全部碘油用針筒抽出防止吸入肺內(nèi)。10例應(yīng)用離子水歐乃派克造影,因它在粘膜內(nèi)迅速被吸收,對氣管、支氣管刺激小,但在用于其它檢查中有過敏反應(yīng)發(fā)生病例,故應(yīng)做到嚴(yán)格監(jiān)測整個過程。

心理護(hù)理:CEA患兒由于癥狀特殊,病情嚴(yán)重,家屬恐懼、焦慮、擔(dān)心、失望心理并重,在安置患兒的同時,以法律、道義及家庭責(zé)任的角度耐心地勸慰家屬[5],宣傳兒外科對CEA治療與護(hù)理的發(fā)展和提高,鼓勵其接受手術(shù)。本組70%愿意手術(shù),20%放棄治療,10%由消除顧慮到面對手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

麻醉蘇醒期的護(hù)理:術(shù)后在NICUS室,按心電監(jiān)護(hù),進(jìn)入暖箱,保持一定濕度,頭罩下吸氧或接呼吸機(jī)。麻醉清醒前嚴(yán)密觀察病情變化,去枕平臥頭側(cè)位,麻醉清醒后保持頭高30°半臥位,定時吸痰拍背超聲霧化吸入,保持呼吸道濕化、通暢。將預(yù)先放置的一根從鼻到吻合口上方1 cm的胃管固定于患兒床邊并與吸引管連接,持續(xù)吸引上端食管積聚的分泌物,使其不影響吻合口愈合[6]。機(jī)械通氣時,觀察雙側(cè)胸部運動的幅度、呼吸音是否對稱、有無一側(cè)肺不張等,做好各項監(jiān)測指標(biāo)的記錄,及時調(diào)正呼吸機(jī)參數(shù)。定時進(jìn)行呼吸道分泌物的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng),選用敏感抗生素。

胃腸道功能恢復(fù)的護(hù)理:凡胃腸道功能正?；虼嬖诓糠止δ苷?術(shù)后營養(yǎng)支持應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)(EN),而且食物的直接刺激有利于預(yù)防腸粘膜萎縮,保護(hù)腸屏障功能,有利于日后的食管功能恢復(fù)和康復(fù)。術(shù)后第4天可以從胃管間隙灌入5%葡萄糖液逐步過度到乳水再到EN,4～6次/d,30～60 min/次,滴速以50 mL/h漸增至150 mL/h,溫度為40℃左右。術(shù)后7～10 d,通過水溶性造影劑吞咽,如果沒有看到漏出,可以開始口服,首先用滴管滴入,觀察有無嗆咳、煩躁,喂養(yǎng)做到循序漸進(jìn)。本組病例無發(fā)生因喂養(yǎng)不當(dāng)而造成窒息。

胸腔引流管的護(hù)理:①引流管連接于帶有刻度的水封瓶上,持續(xù)低負(fù)壓吸引,負(fù)壓設(shè)置在8～12 cmH20(1 cmH20=0.098 kPa)。引流瓶內(nèi)液體每12 h更換1次,觀察并記錄引流液的性質(zhì)、量。定時擠壓引流管,保持引流通暢,避免引流管打折、卷曲、受壓。以引流管內(nèi)無唾液為拔管依據(jù),一般術(shù)后3 d拔除。②嚴(yán)格無菌技術(shù),操作準(zhǔn)確無誤,防止膿氣胸、血胸的發(fā)生。

腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理:TPN應(yīng)用是CEA圍手術(shù)期的主要支持措施,充分認(rèn)識其并發(fā)癥,及時采取措施預(yù)防。護(hù)理并發(fā)癥分為技術(shù)性和感染性[4]。①技術(shù)性并發(fā)癥與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)。選用操作技術(shù)熟練的護(hù)士,提高了穿刺技能。加強(qiáng)巡回,及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管接頭脫開、扭曲阻塞、輸液滴管水平低而致液體走空等現(xiàn)象,防止血、氣胸,血管、神經(jīng)損傷和空氣栓塞等危險并發(fā)癥的發(fā)生。②感染性并發(fā)癥主要是導(dǎo)管性膿毒癥,其發(fā)生與置管技術(shù)、導(dǎo)管使用及導(dǎo)管護(hù)理有密切關(guān)系。臨床表現(xiàn)是TPN輸注過程中在找不到其它感染灶可解釋特發(fā)的寒顫、高熱,重者可致感染性休克。預(yù)防措施有:放置導(dǎo)管應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù);避免中心靜脈導(dǎo)管多用途使用,不用于輸注血制品、抽血及測壓;應(yīng)用全營養(yǎng)混合液的全封閉輸液系統(tǒng);置管后的定期導(dǎo)管護(hù)理等。在患兒能自動進(jìn)食后,減少TPN用量至完全停輸,避免發(fā)生代謝性并發(fā)癥,如電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏、糖代謝紊亂等。

[1]張善通.小兒胸心外科學(xué)[M].上海:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2007:4.

[2]袁繼炎.小兒外科疾病診療指南(第2版)[M].北京:科學(xué)出版社,2005:5.

[3]吳曄明.小兒外科原則[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006:5.

[4]許虹.急危重癥護(hù)理學(xué).[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:11.

[5]周月秋.護(hù)理心理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:6.

[5]肖宗輝,俞鋼,李曉佛,等.先天性食管閉鎖15例診斷及治療分析[J].臨床小兒外科雜志,2003,2(2):107.