住院脆性糖尿病患者的管理

徐晶晶,黃曉萍

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,江蘇南京,210029)

研究[1-2]認(rèn)為,糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展與血糖波動性密切相關(guān)。血糖波動性越大,糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率越高、預(yù)后越差。脆性糖尿病就具有病情極端不穩(wěn)定、血糖極端波動的特點(diǎn),容易發(fā)生酮癥酸中毒與低血糖兩極分化的現(xiàn)象,是臨床糖尿病處理的一大難題。以下將本院收治的30例住院脆性糖尿病患者的管理措施進(jìn)行總結(jié),并結(jié)合文獻(xiàn)資料進(jìn)行討論,以提高對脆性糖尿病的住院管理水平。

1 臨床資料

2009年1月～2010年1月,在本院內(nèi)分泌科住院治療的脆性糖尿病患者30例,男18例,女12例;年齡16～ 72歲,平均(43±25)歲;病程1～25年,平均(10±6)年。所有患者均伴有不同程度的并發(fā)癥,其中12例患者入院時有乏力、惡心、嘔吐、呼吸加深、加快等癥狀,18例患者有糖尿病心血管病變,15例患者有糖尿病神經(jīng)病變,12例患者有糖尿病眼底病變?；颊卟∏樵\斷均符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:連續(xù)數(shù)月保持恒定進(jìn)食量、運(yùn)動量及胰島素用量和注射方法不變,患者仍同時出現(xiàn)以下5種情況:①反復(fù)測定每天早上空腹血糖日差變動在5.5 mmol/L以上,變動百分率呈v型曲線者;②每日間尿糖排出量在30 g以上范圍內(nèi)波動者;③不能預(yù)期的低血糖發(fā)作;④頻繁地出現(xiàn)尿酮體陽性;⑤日內(nèi)血糖變動幅度達(dá)11.1 mmol/L以上,而且無明確原因可查(但須除外somogyi效應(yīng)及黎明現(xiàn)象)。

通過住院管理措施的綜合干預(yù),本組30例患者血糖均得到了平穩(wěn)控制(全天血糖控制在4.9～12.6 mmol/L),無酮癥酸中毒及低血糖發(fā)生,病情保持相對穩(wěn)定。

2 住院管理

2.1 胰島素強(qiáng)化治療

強(qiáng)化治療第1階段“雙 C”治療:“雙C”治療是指“持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(CGMS)”和“持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)”的聯(lián)合應(yīng)用,是目前最先進(jìn)的胰島素強(qiáng)化治療手段,可以達(dá)到快速、平穩(wěn)、精細(xì)地控制血糖的目的,降低血糖波動幅度,減少胰島素用量和低血糖的發(fā)生,為改善糖尿病的遠(yuǎn)期預(yù)后提供了優(yōu)化血糖管理方案[4]。對其中26例脆性糖尿病患者采取了植入動態(tài)血糖監(jiān)測儀聯(lián)合胰島素泵的治療方案,其余4例患者因經(jīng)濟(jì)原因采取指端毛細(xì)血管“8段血糖”監(jiān)測聯(lián)合胰島素泵的方案。根據(jù)提供的動態(tài)血糖值精確“微調(diào)”胰島素泵的基礎(chǔ)輸注率和餐前大劑量,提供最接近于生理性胰島素分泌的胰島素輸注,有利于血糖平穩(wěn)控制。

強(qiáng)化治療第2階段:4次/d皮下胰島素注射:經(jīng)過第1階段強(qiáng)化治療[5～20 d,平均(12±4)d],患者血糖相對平穩(wěn)后,對其中25例患者(除5例長期使用胰島素泵的患者)選擇了長效胰島素類似物取代中、長效胰島素,選擇超短效胰島素類似物取代短效胰島素聯(lián)合皮下注射治療模式。此模式亦更好地模擬生理性胰島素分泌,有利于血糖的平穩(wěn)過度,有利于患者出院后治療方案的堅(jiān)持。

住院治療過程中始終結(jié)合常規(guī)糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動治療,從而使患者住院期間在無癥狀的情況下盡可能防止發(fā)生嚴(yán)重的高或低血糖。

2.2 糖尿病教育及患者心理、行為管理

大多數(shù)的研究[5]認(rèn)為脆性糖尿病主要與社會心理因素有關(guān)。精神心理狀態(tài)異常導(dǎo)致脆性糖尿病的極端例子是在酗酒及有藥癮的患者極易表現(xiàn)為脆性糖尿病。GILL[6]等對411名脆性糖尿病患者的調(diào)查認(rèn)為93%的脆性糖尿病患者血糖波動歸因于各種精神及行為問題,主要是依從性、可操作性差,其它一些包括家庭問題、厭食、藥物和酒精依賴、行為問題及過于自信。住院期間,對30例脆性糖尿病患者進(jìn)行了更為詳細(xì)的評估,全面了解患者的現(xiàn)病史、個人史(包括藥物及酗酒的情況),造成其血糖極度波動的可能外界因素、不良生活事件等。由專職糖尿病教育護(hù)士和臨床責(zé)任護(hù)士對患者開展個性化糖尿病教育,同時聯(lián)合心理治療師進(jìn)行心理及行為問題干預(yù),最終尋找并糾正可能引起血糖不穩(wěn)定的因素,建立患者控制血糖、改善病情的信心。出院時30例患者均掌握了糖尿病相關(guān)自我管理知識,能認(rèn)識到自身心理和行為控制對保持血糖穩(wěn)定的重要性,治療依從性提高。

2.3 “雙C”治療配合管理

在專職高年資護(hù)師的指導(dǎo)下,對病區(qū)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn),要求熟練掌握雙“C”儀器的工作原理、安裝方法、事件輸入、故障排除、數(shù)據(jù)下載、儀器保養(yǎng)等相關(guān)知識。責(zé)任護(hù)士監(jiān)測指端末梢血糖至少4次/d,并將血糖值、進(jìn)食、服藥等事件輸入至CGMS,配合醫(yī)生每天下載1次數(shù)據(jù),及時根據(jù)血糖漂移幅度調(diào)整CSII劑量。另外每班警惕異常高血糖、低血糖的發(fā)生,及時分析原因,發(fā)現(xiàn)并排除故障;檢查置泵部位(首選腹部)皮膚的情況,密切觀察注射部位有無紅腫、疼痛、滲血、針頭脫出及膠布過敏現(xiàn)象;常規(guī)每3～4 d更換注射部位,5～7 d更換輸注軟管及針頭,不同注射部位之間相隔2～3 cm以上。住院期間除有4例患者因輸注導(dǎo)管折疊阻塞報警、1例患者電池低電量報警外,均未出現(xiàn)其他異常特殊情況,順利完成治療過程。

2.4 飲食管理

少食多餐制的合理應(yīng)用:有研究表明[7]少食多餐制可降低脆性糖尿病患者日內(nèi)血糖峰值,提高患者日內(nèi)血糖谷值。根據(jù)每位患者入院的身高、體重、運(yùn)動強(qiáng)度計(jì)算出每日所需熱量,入院前3d在配合雙“C”治療的基礎(chǔ)上,按照常規(guī) 1/5、2/5、2/5的比例分配三餐,同時指導(dǎo)患者保持原有的正確運(yùn)動習(xí)慣。通過觀察分析患者3d血糖譜的情況,特別是高血糖和低血糖的發(fā)生以及發(fā)生時間,再邀請營養(yǎng)師會診,對患者每日飲食的量和餐次進(jìn)行調(diào)整。例如患者在早餐和中餐間出現(xiàn)高血糖,建議患者將早餐扣除1/3放在兩餐間進(jìn)食;若相反出現(xiàn)低血糖,則可根據(jù)患者習(xí)慣給予低熱量食物或扣除中餐的1/4進(jìn)行加餐。胡鵬[7]等推薦:若脆性糖尿病患者三餐之間和夜間均易出現(xiàn)低血糖,則飲食可安排6餐/d的方案:早餐2/10,早餐與中餐之間加餐1/10,中餐2/10,中餐與晚餐之間加餐1/10,晚餐3/10,夜間睡前加餐1/10。當(dāng)然,少食多餐制的方案制定需要患者本人、糖尿病教育護(hù)士和營養(yǎng)師的有效配合。一旦方案確定后應(yīng)鼓勵患者堅(jiān)持正確執(zhí)行,以達(dá)到最佳血糖控制效果。

3 討論

1934年 Woodyatt[8]用脆性糖尿病(brittle diabetes)描述了患者不可解釋的血糖濃度的明顯變化。脆性糖尿病約占1型糖尿病的5%[6],1型糖尿病患者由于胰島素的絕對缺乏,相應(yīng)的升糖激素胰高血糖素、腎上腺素等不能根據(jù)血糖水平進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整,患者血糖由于各種因素可發(fā)生戲劇性波動。脆性糖尿病也可見于某些胰島功能近乎衰竭的晚期2型糖尿病患者。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為心理問題及胰島素治療的中斷是脆性糖尿病血糖波動,特別是酮癥的首要原因。此類患者住院管理時應(yīng)首先進(jìn)行心理和行為干預(yù),讓其了解精神、應(yīng)激、飲食及運(yùn)動等生活方式與血糖控制的關(guān)系,提高治療依從性以及自我管理能力。由于存在嚴(yán)重低血糖的危險,強(qiáng)化控制并不是其治療目標(biāo),以空腹血糖控制在8.0～10.0 mmol/L,餐后2h血糖不超過13.0～14.0 mmol/L,不發(fā)生酮癥酸中毒及低血糖反應(yīng)作為療效良好的標(biāo)準(zhǔn)。

[1]陳名道.波動性高血糖與糖尿病并發(fā)癥[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志,2006,26(5):312.

[2]Ceriello A,Esposito K,Piconi L,et al.Oscillating glucose is more deleterious to endot helial function and oxidative stress than mean glucose in normal and type 2 diabetic patients[J].Diabetes,2008,57:1349.

[3]劉新民.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:356.

[4]李一君,母義明.血糖強(qiáng)化達(dá)標(biāo)的新策略:胰島素泵治療和動態(tài)血糖監(jiān)測的臨床應(yīng)用[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2007,7(27):502.

[5]C.J.M ace,M.R.C.Psycn.Brittle diabetes in a drug and alcoholabuser[J].British Journal of Addiction,1987,82:931.

[6]Gill GV,Lucas S,Kent LA.Prevalence and characteristics of brittle diabetes in Britain[J].QJM,1996,89(11):839.

[7]胡鵬,徐文聰.少食多餐制對脆性糖尿病患者血糖的影響[J].護(hù)理學(xué)報,2009,16(11A):34.