8例急性呼吸衰竭伴意識(shí)不清患者無創(chuàng)正壓通氣的護(hù)理

馮淑貞

(江蘇省儀征市人民醫(yī)院ICU,江蘇儀征,211400)

2008年7月～2010年6月本院ICU收治了8例神志不清但有自主呼吸的急性呼吸衰竭患者,因高齡或合并其他嚴(yán)重疾病等原因,家屬拒絕氣管插管,在征得患者家屬同意并簽字后,使用鼻面罩進(jìn)行壓力支持(PSV)+呼氣末正壓(PEEP)通氣治療,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組8例患者5例由急診科收住入室,3例分別由心內(nèi)科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入。其中男5例,女3例,年齡69～92歲,平均79.6歲;7例有慢性阻塞性肺疾病基礎(chǔ)(其中1例伴全心衰、帕金森病晚期,1例為2型糖尿病腎病尿毒癥期),為Ⅱ型呼吸衰竭,入室時(shí)意識(shí)不清,呼吸困難,不同程度出汗,3例小便失禁,心率110～150次/min,呼吸32～45次/min,pH 7.17～7.26,血氧分壓(PaO2)30～36(1 mmHg=0.133),二氧化碳分壓(PaCO2)68～118 mmHg,另1例腦梗塞昏迷恢復(fù)期患者肺部感染伴哮喘(有哮喘病史),入室時(shí)張口呼吸,大汗淋漓,心率156次/min,呼吸36次/min,pH 7.38,PaCO226 mmHg,氧合指數(shù)(動(dòng)脈氧分壓/吸氧濃度)129。

經(jīng)口鼻深部吸痰后,盡快經(jīng)口鼻面罩進(jìn)行NPPV治療,采用美國(guó)鳥牌VS多功能呼吸機(jī),通氣參數(shù)如下:模式 PSV+PEEP,PS 14～16 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),PEEP 4～6 cmH2O,備用潮氣量7～8 mL/kg,備用呼吸頻率12～16次/min,吸入氧濃度30%～35%,堅(jiān)持持續(xù)通氣,通氣過程中允許間停15 min以作吸痰、咳嗽等。同時(shí)給予常規(guī)醫(yī)學(xué)治療,如抗感染、平喘、解痙化痰、糾正水電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)支持及其它基礎(chǔ)疾病治療等。

通氣數(shù)分鐘后,患者出汗消失,呼吸困難好轉(zhuǎn),2 h后6例患者意識(shí)好轉(zhuǎn),心率下降20次/min以上,PaO2上升20 mmHg以上,PaCO2下降5～10 mmHg以上,1例哮喘患者4 h后心率122次/min,PaCO238.2 mmHg,氧合指數(shù)245,1例患者病情無明顯改善,當(dāng)天自動(dòng)出院。2～4 d后,4例患者完全清醒并脫機(jī)轉(zhuǎn)呼吸科治療,12～20 d出院;腦梗塞伴哮喘患者昏迷未醒,但呼吸平穩(wěn)轉(zhuǎn)回神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療。2例患者雖然呼吸困難明顯好轉(zhuǎn),但因不能脫機(jī)及原發(fā)病加重分別于第2天和第14天自動(dòng)出院。

2 護(hù) 理

2.1 保持呼吸道通暢

本組患者因意識(shí)障礙、高齡等,自主排痰能力下降,入室時(shí)均存在不同程度的痰液潴留,經(jīng)評(píng)估6例患者需吸痰,在上機(jī)前經(jīng)口鼻給予深部吸痰,吸痰管插入深度30～40 cm[1],吸痰時(shí)選擇柔韌性較好的硅膠吸痰管,以減少對(duì)氣道的損傷[2]。有舌根后墜者,另一人協(xié)助托起下頜,便于吸痰管順利插入。因本組患者嚴(yán)重缺氧,除在吸痰前后加大吸氧濃度,吸痰時(shí)也要注意不間斷吸氧,經(jīng)口鼻吸痰時(shí),吸氧管分別置于鼻口,以防吸痰過程中血氧過低造成心跳驟停。意識(shí)障礙未改善前的帶機(jī)過程中,在抬高床頭30°以上的同時(shí),背部墊軟枕予側(cè)臥位,使頭偏向一側(cè),避免口鼻腔分泌物或嘔吐物誤吸;經(jīng)常評(píng)估患者有無痰液潴留及腹脹嘔吐,適時(shí)取下面罩,協(xié)助排痰或清除嘔吐物。

2.2 監(jiān)測(cè)

患者清醒前必須由有豐富經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員嚴(yán)密看護(hù),監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度、呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)參數(shù)的變化等。30 min～2 h查血?dú)夥治?如心率及呼吸減慢,血氧飽和度升高,潮氣量增加,呼吸困難改善,意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn),PaCO2下降,說明NPPV有效;如進(jìn)行性低氧及高碳酸血癥,意識(shí)障礙進(jìn)一步加重,說明無效。同時(shí)觀察面罩有無漏氣、人機(jī)同步情況、呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常、有無并發(fā)癥(窒息、腹脹等)發(fā)生,隨時(shí)處理可能發(fā)生的各種情況。

2.3 氣道壓力的選擇

初上機(jī)時(shí),因患者昏迷無不耐受存在,直接選擇相對(duì)較高而又較安全的壓力支持,一般選擇PS 14～16 cmH2O,PEEP 4～6 cmH2O。因氣道壓力大于18～25 cmH2O時(shí),有可能超過食道、賁門的壓力,引起腹脹嘔吐[3];過低則不能較快達(dá)到改善呼吸肌功能,降低呼吸功耗,增加肺泡通氣的作用。待患者清醒能配合后,再根據(jù)其耐受性,由低到高逐步增加壓力支持,達(dá)到緩解氣促,減慢心率,增加潮氣量和理想的人機(jī)同步目標(biāo)。本組患者未發(fā)生嘔吐及明顯的腹脹等并發(fā)癥。

2.4 躁動(dòng)的處理

本組5例患者在病情好轉(zhuǎn)至清醒前有躁動(dòng)的過程。此時(shí),患者會(huì)有掙脫面罩造成漏氣、人機(jī)不同步等情況發(fā)生,且對(duì)勸說理解能力差。在確認(rèn)是病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)后,采取了暫時(shí)脫機(jī),改低流量鼻塞吸氧,保持患者血氧飽和度85%～90%[4],過度至患者意識(shí)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。其間使用呼吸興奮劑,予翻身拍背、霧化吸入、飲水進(jìn)食、家人探視等,加強(qiáng)交流,使其多說話,促進(jìn)患者進(jìn)一步清醒。能配合后,經(jīng)評(píng)估需要時(shí)再上機(jī)。

[1]呂愛梅,霍俊霞,胡玉連.對(duì)昏迷患者吸痰深度的探討[J].菏澤醫(yī)專學(xué)報(bào),2002,14(2):39.

[2]俞湘蓓,蔣玉蘭.兩種不同吸痰管在人工氣道吸痰中的效果比較[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2005,22(8):1181.

[3]章俊強(qiáng).無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD合并2型呼衰失敗原因分析[J].臨床肺科雜志,2009,14(11):1490.

[4]張波,俞夢(mèng)孫.無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·呼吸系統(tǒng)分冊(cè),2003,23(5):232.