高聚生聯(lián)合順鉑地塞米松胸腔內(nèi)化療治療惡性胸腔積液的觀察及護(hù)理

張翠玉

(江蘇省腫瘤醫(yī)院,江蘇南京,210009)

惡性胸腔積液是癌癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥,多屬于疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)的結(jié)果,也可作為癌癥患者的首發(fā)臨床表現(xiàn)。患者常常因?yàn)榇罅康男厍环e液造成呼吸困難,生活質(zhì)量下降,甚至危及生命。惡性胸腔積液原因中常見(jiàn)的,肺癌約占35%,乳腺癌約占20%,淋巴瘤和白血病約占20%,其次包括卵巢癌、胃腸道腫瘤和胸膜間皮瘤等[1]。本院門(mén)診治療室于2005年6月～2009年5月采用高聚生聯(lián)合順鉑地塞米松胸腔內(nèi)注入化療48例惡性胸腔積液患者,取得了較為滿(mǎn)意的療效,現(xiàn)將治療效果和護(hù)理要點(diǎn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者48例,均經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確認(rèn)為惡性胸腔積液,男29例,女 19例;年齡42～77歲,平均 58歲。其中肺癌28例,乳腺癌15例,胃癌3例,淋巴瘤2例,胸腔積液量以胸片、B超或CT測(cè)定。治療前常規(guī)檢查出凝血時(shí)間、血常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查等,確認(rèn)各項(xiàng)檢查在正常范圍內(nèi)。

經(jīng)胸腔穿刺接一次性引流袋盡量排盡胸腔積液,然后用高聚生20 mL和順鉑40～60 mg加生理鹽水40 mL稀釋后緩慢注入胸腔內(nèi),再注入地塞米松5 mg,以防止發(fā)生化學(xué)性胸膜刺激。藥液注入胸腔后協(xié)助患者睡在潔凈的診察床上,囑患者每15 min以仰、左側(cè)、右側(cè)、俯、頭低腳高、頭高腳低臥位輪流變換體位,維持1～2 h,以利藥液在胸腔內(nèi)均勻分布,達(dá)到預(yù)期治療效果。每隔4～10 d根據(jù)臨床表現(xiàn)及胸腔積液情況治療1次,所有患者最少治療1次,最多治療4次,平均3次。

胸水按 millar制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]。完全緩解(CR):只需1次穿刺抽液并注藥后胸水減少或不再增加,癥狀緩解持續(xù)4周以上者;部分緩解(PR):經(jīng)2次抽液并注藥后胸水減少或不再增加,癥狀緩解持續(xù)4周以上者;無(wú)效(NC):經(jīng)2次以上抽液及注藥后仍不能控制或癥狀加重者?？傆行蕿橥耆徑夂筒糠志徑馑颊w比例。不良反應(yīng)按WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判。

結(jié)果:惡性胸腔積液的變化:完全緩解30例,部分緩解14例,無(wú)效4例,總有效率 92%。不良反應(yīng) :本組患者治療過(guò)程中,4例出現(xiàn)輕微胸痛,經(jīng)對(duì)癥治療后很快緩解,6例出現(xiàn)惡心嘔吐,經(jīng)對(duì)癥處理緩解。用藥1周后復(fù)查血常規(guī)、心電圖及肝腎功能,4例出現(xiàn)白細(xì)胞減少,經(jīng)對(duì)癥處理逐漸恢復(fù)正常。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

①全面評(píng)估患者,了解患者的心理狀態(tài),向患者解釋胸腔化療的目的、方法、效果以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和預(yù)防措施,告知穿刺時(shí)的注意事項(xiàng),如避免咳嗽、深呼吸、轉(zhuǎn)動(dòng)身體,以免穿破肺泡而引起氣胸等并發(fā)癥,并要求患者或家屬簽署胸腔化療同意書(shū)。介紹類(lèi)似患者的康復(fù)情況,以消除緊張恐懼心理。對(duì)于咳嗽較頻者術(shù)前1h口服可待因0.03～0.06 g。②要求患者術(shù)前1天晚一定要休息好,按時(shí)按量進(jìn)食,避免勞累和饑餓,注意局部皮膚的清潔,術(shù)前詢(xún)問(wèn)患者飲食情況,避免空腹穿刺。③術(shù)前備齊胸腔化療所需的各種用物,嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。備齊各種搶救藥品及物品、心電監(jiān)護(hù)儀等,詢(xún)問(wèn)患者既往是否用過(guò)利多卡因,有無(wú)過(guò)敏史,并囑患者排尿。④保持治療室溫度適宜,冬天注意保暖,環(huán)境清潔無(wú)灰塵,注意保護(hù)患者的隱私。⑤化療前常規(guī)檢查出凝血時(shí)間、血常規(guī)、肝腎功能及心電圖等,確認(rèn)各項(xiàng)檢查在正常范圍內(nèi)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

①術(shù)中協(xié)助患者取坐位面向椅背,兩側(cè)臂置于椅背上,前額伏于前臂上[3-4]。再次囑患者術(shù)中勿咳嗽、深呼吸和轉(zhuǎn)動(dòng)身體。②密切配合醫(yī)生操作,經(jīng)B超定位,確定穿刺部位,用2%利多卡因在穿刺點(diǎn)處沿下一肋骨上緣行局部浸潤(rùn)性麻醉,麻醉完畢后稍停3～5 min,待麻醉充分發(fā)揮作用后[5],將連接有膠皮管的胸穿針從麻醉處緩慢刺入,當(dāng)針頭抵抗感消失時(shí),在膠皮管內(nèi)可見(jiàn)大量液體,再接上一次性引流袋引流。引流袋不要高于穿刺點(diǎn),嚴(yán)禁引流液倒流入胸腔,造成感染。每次引流胸水量要根據(jù)患者的病情與耐受情況而定,保持引流通暢,引流不可過(guò)多過(guò)快。一般情況下引流速度不超過(guò)50 mL/min[6],一次性引流量不超過(guò)1 000 mL[7]。過(guò)多過(guò)快引流胸水可使胸腔壓力驟減,縱隔復(fù)位太快,引起循環(huán)障礙。引流完畢后取下引流袋,接上備好的盛有藥液的注射器,抽胸液少許與藥液混合,再行注入,以確保注入胸腔內(nèi)。③嚴(yán)密觀察患者脈搏、血壓以及有無(wú)氣急、面色蒼白、出冷汗等,必要時(shí)給予處理。48例中有2例患者因緊張,出現(xiàn)面色蒼白、四肢發(fā)抖,經(jīng)醫(yī)護(hù)人員反復(fù)解說(shuō),并給予安定10 mg肌注,30 min后,上述癥狀緩解。有1例患者出現(xiàn)頭暈、心悸、出冷汗,立即停止引流,拔出穿刺針,用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺部位。協(xié)助患者平臥,并給予氧氣吸入,心電監(jiān)護(hù)及皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.3 mL后逐漸緩解。④操作時(shí)動(dòng)作輕柔、熟練,掌握好麻醉的深度和強(qiáng)度,不可太深,以免刺入過(guò)深損傷肺組織。讓患者肌肉放松,檢查針尖是否銳利有無(wú)帶鉤,盡量減輕疼痛,爭(zhēng)取一次穿刺成功。本組病例均一次穿刺成功。⑤嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作,操作中要防止空氣進(jìn)入胸膜腔,穿刺針與膠皮管、膠皮管與一次性引流袋要銜接緊密,防止空氣進(jìn)入胸腔引起氣胸。

2.3 術(shù)后護(hù)理

①藥物注入胸腔后,協(xié)助患者睡在潔凈的診察床上,囑患者每15 min以仰、左側(cè)、右側(cè)、俯、頭低腳高、頭高腳低輪流變換體位,維持1～2 h,使藥物均勻分布于胸腔內(nèi),達(dá)到比較理想的治療效果。②保持穿刺部位清潔,預(yù)防感染。消毒局部皮膚,拔出穿刺針,穿刺處用無(wú)菌紗布疊片2塊覆蓋,稍用力壓迫片刻,防止出血及滲液流出。囑患者穿刺部位3 d不能沾水,以防局部發(fā)生感染。③術(shù)后密切觀察患者生命體征、胸廓體征的變化,尤其是體溫和呼吸的變化及聽(tīng)取患者的主訴,及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥,觀察并記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)。本組患者無(wú)1例發(fā)生氣胸、復(fù)張性肺水腫及胸腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。④密切觀察用藥反應(yīng),經(jīng)觀察本組病例用藥后有4例出現(xiàn)輕微胸痛,予強(qiáng)痛定30 mg口服后緩解。6例出現(xiàn)惡心嘔吐,遵醫(yī)囑給予止吐藥后癥狀緩解。用藥1周后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及心電圖,4例出現(xiàn)白細(xì)胞減少,經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。肝腎功能、心電圖均正常。

2.4 健康教育

①飲食指導(dǎo):告知患者及家屬治療期間根據(jù)患者飲食習(xí)慣,指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物,調(diào)配好食物的色、香、味,以刺激食欲,創(chuàng)造一個(gè)清潔、舒適、愉快的進(jìn)食環(huán)境,以促進(jìn)食欲。進(jìn)食不足者可由靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)如脂肪乳、復(fù)方氨基酸、白蛋白等,補(bǔ)充大量胸腔放液所丟失的蛋白,增強(qiáng)機(jī)體抗病能力,使其盡快渡過(guò)藥物反應(yīng)期。②出院指導(dǎo):囑患者在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到醫(yī)院復(fù)診看是否繼續(xù)胸腔放液化療,平時(shí)盡量避免去公共場(chǎng)所,外出戴口罩,防止交叉感染。

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