麻醉科與產(chǎn)科合作診治產(chǎn)婦急性肺水腫的體會(huì)

筆者值夜班時(shí)曾接治這樣一位患者：17歲，妊娠38周（超聲24＋周），G1P0，既往身體無(wú)明顯不適。近兩周來(lái)疊被和平臥時(shí)出現(xiàn)呼吸略微困難，下肢略腫，一兩天前開(kāi)始干咳，訴中度呼吸困難，輕度頭痛，無(wú)其他上感癥狀。無(wú)腹痛、陰道出血等。產(chǎn)前門(mén)診血壓為140/90。體檢：T 36度，HR/BP 140/90，HR 90，R 20，Sat 98%，體重80公斤。雙肺無(wú)明顯濕羅音，心律整齊，無(wú)明顯雜音。無(wú)腹部壓痛。胎心145，無(wú)正規(guī)宮縮。實(shí)驗(yàn)室：Hct 28.2，Plt 133，Cr.0.38，尿蛋白＋。

入院診斷，考慮妊娠高血壓。隨后，病人呼吸困難、頭痛加重，麻醉巡視，體檢，病人肺部仍清，其他無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)?？紤]到病人年輕，初產(chǎn)，產(chǎn)科認(rèn)為病人情緒有些緊張焦慮，以護(hù)士安慰為主，沒(méi)做特殊處理。入院12小時(shí)后，產(chǎn)科認(rèn)為病人癥狀可能和妊高癥有關(guān)，決定催產(chǎn)。病人宮縮開(kāi)始后，硬膜外置入，鎮(zhèn)痛效果好。但3小時(shí)后，病人呼吸困難明顯加重，不能平臥，呼吸增至30多次/分，面罩給氧，氧飽和度開(kāi)始下降到93%左右。此后，病人病情繼續(xù)惡化，呼吸加快，氧飽和度88%～93%，病人煩躁。

面對(duì)這樣的情況，該如何處理？產(chǎn)科認(rèn)為，病人產(chǎn)程進(jìn)展很快，估計(jì)能夠自然分娩，可以用利尿處理。但麻醉科認(rèn)為，應(yīng)盡快做一個(gè)胸片（此時(shí)肺部濕性羅音出現(xiàn)），急查一個(gè)動(dòng)脈血?dú)狻Ｑ獨(dú)獬槌龊?，明顯看出病人缺氧嚴(yán)重。結(jié)合病人當(dāng)時(shí)狀況，麻醉科認(rèn)為，病人不可能支持到自然分娩，缺氧對(duì)胎兒也不好，主張馬上緊急剖宮產(chǎn)。產(chǎn)科似乎還有些猶豫，認(rèn)為有硬膜外，屆時(shí)可以器械協(xié)助，完成自然分娩。

此時(shí)，麻醉醫(yī)師一面觀察，一面通過(guò)對(duì)講機(jī)讓技術(shù)員把手術(shù)室內(nèi)的動(dòng)靜脈插管和傳感器準(zhǔn)備好（全麻機(jī)按常規(guī)全天候待命）。隨后血?dú)饨Y(jié)果表明，pH 7.31，pCO244，pO266，Hb 11.7，BE-4.6。麻醉科再次強(qiáng)調(diào)，此時(shí)病人最安全的方法是全麻插管，輔助通氣，剖宮產(chǎn)。產(chǎn)科也意識(shí)到病人的病情嚴(yán)重，把病人送進(jìn)手術(shù)室，同時(shí)呼叫新生兒科到場(chǎng)。

監(jiān)護(hù)后，半臥位快速誘導(dǎo)。筆者推藥，住院總醫(yī)師對(duì)環(huán)狀軟骨加壓，麻醉護(hù)士插管，此時(shí)病人口腔內(nèi)分泌物極多。環(huán)甲膜保持加壓，大力吸引，等插管完成，病人的氧飽和度僅40%左右，氣管內(nèi)分泌物大量涌出。麻醉護(hù)士想吸引，但筆者認(rèn)為還應(yīng)大力正壓呼吸，以免吸引時(shí)氧飽和度繼續(xù)下降，心跳驟停。通過(guò)調(diào)整閥皮球和呼吸機(jī)，持續(xù)正壓呼吸，維持PEEP，病人氧飽和度慢慢上升，氣體麻醉維持。產(chǎn)科快速取出胎兒，Apgar 2、6，新生兒搶救插管。在此期間，病人繼續(xù)由氣道內(nèi)分泌大量分泌物（兩次堵塞ETCO2監(jiān)測(cè)管），均以正壓呼吸為主，僅在病人飽和度允許情況下，給予短暫吸引。筆者和麻醉護(hù)士繼續(xù)管理氣道的同時(shí)，麻醉住院醫(yī)師放動(dòng)脈管，隨后給病人做中心靜脈穿刺。剛開(kāi)始血壓160/90，CVP 20。術(shù)中血?dú)?（FiO2＝1.0)：pH 7.35，pCO244，pO2220，BE -1.7。

手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行，在誘導(dǎo)后不久，病人血壓92mmHg/58mmHg。胎兒取出后，產(chǎn)科認(rèn)為病人出血比較多（約1500ml），應(yīng)給病人輸血。但由于當(dāng)時(shí)CVP為11，麻醉科認(rèn)為病人出血后的血容量反而比較適合病人，且Hb為10.5，遂認(rèn)為病人的血紅素和容量不是偏低，輸血反而可能對(duì)病人不利。產(chǎn)科同意。隨后，手術(shù)基本穩(wěn)定，術(shù)畢保持插管，帶PEEP閥皮球送ICU。到達(dá)ICU后，胸片顯示彌漫肺水腫，繼續(xù)正壓通氣，病人逐漸清醒，恢復(fù)自主呼吸后，改SIMV＋Pressure Support。查肺部基本清晰。

通過(guò)此次治療，筆者更加感受到在對(duì)病人診斷治療時(shí)，各科室協(xié)作的重要性以及麻醉科發(fā)揮主動(dòng)性對(duì)治療的意義。如果沒(méi)有一套良好的協(xié)作機(jī)制，麻醉科沒(méi)能深入到產(chǎn)科，產(chǎn)科也許不會(huì)盡早有效地施行剖宮產(chǎn)。如果等到病人病情嚴(yán)重時(shí)，再呼叫麻醉科，那麻醉醫(yī)生只能打場(chǎng)“被動(dòng)仗”。在這次治療結(jié)束后，產(chǎn)科坦言，麻醉科挽救了一條生命。筆者的一位導(dǎo)師說(shuō)過(guò)：手術(shù)醫(yī)生開(kāi)刀，麻醉醫(yī)生評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槁樽磲t(yī)生對(duì)病人的心肺功能和整體狀況有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)和眼光，在關(guān)鍵時(shí)刻，能用自己的知識(shí)和技能，為搶救病人做出貢獻(xiàn)。

此外，筆者也受到一些啟發(fā)，產(chǎn)婦在產(chǎn)房?jī)?nèi)經(jīng)過(guò)自然產(chǎn)程的這段時(shí)間里，麻醉醫(yī)生的注意力需要從僅僅提高剖宮產(chǎn)麻醉的滿意率，慢慢轉(zhuǎn)移到如何擴(kuò)大麻醉醫(yī)生在產(chǎn)房的工作職責(zé)范圍，積極參與病人的管理，以專業(yè)的“嗅覺(jué)”，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行治療。