動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療手背皮膚逆行撕脫傷

趙巨偉,周慶文,何凱,孫海艷,王會(huì)斌,許興華

(河北省玉田縣人民醫(yī)院手足外科,河北玉田 064100)

手背皮膚逆行撕脫常常連同手背靜脈網(wǎng),直至伸肌腱腱周膜淺層,有時(shí)連同伸肌腱一同逆行撕脫,臨床上較為常見,治療頗為棘手。原位縫合可能導(dǎo)致皮膚壞死。游離植皮雖可使創(chuàng)面愈合,但創(chuàng)面功能及外形均不理想,甚至局部瘢痕形成。趙巨偉等[1]應(yīng)用動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)重建足部血運(yùn)獲得成功報(bào)道后,在此啟發(fā)下,我們于 2004年 5月至 2009年 10月,采用動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療手背皮膚逆行撕脫傷 36例。術(shù)后皮膚全部成活,外觀及功能恢復(fù)滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 36例 ,男 28例 ,女 8例;年齡 25～52歲,平均 38.5歲。致傷原因:壓面機(jī)絞傷 12例,電鋸切割傷 8例,車禍撕脫傷 6例,機(jī)器滾軸撕脫傷 10例。皮膚連同皮下組織撕脫范圍自腕背部至掌指關(guān)節(jié)附近,面積為 5 cm×6cm～12cm×14cm。皮瓣脂肪層靜脈完整,皮瓣顏色均為暗紅色。

1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下,先用肥皂水擦洗患肢皮膚 ,雙氧水、生理鹽水沖洗傷口,碘伏消毒皮膚 2遍。以0.1%新潔爾滅浸泡患肢。沿創(chuàng)面行“卷地毯”式清創(chuàng),去除創(chuàng)面所有污染及毀損組織,在撕脫皮膚內(nèi)面清創(chuàng)時(shí),小心保護(hù)皮下脂肪層內(nèi)淺靜脈。合并深部損傷者,予以先行處理。根據(jù)傷口形狀向腕掌側(cè)作延長(zhǎng)口,顯露橈動(dòng)脈。手術(shù)顯微鏡下在撕脫皮瓣內(nèi)找到頭靜脈或其所屬較粗的一個(gè)分支,根據(jù)血管所需的長(zhǎng)度將所選取的靜脈進(jìn)行適當(dāng)游離,將顯露的橈動(dòng)脈側(cè)壁開孔(孔的大小與所選取的靜脈口徑相當(dāng)),以 10-0無創(chuàng)傷縫合線將頭靜脈或其所屬的分支與橈動(dòng)脈行端側(cè)吻合。血管接通后,撕脫的皮瓣明顯紅潤(rùn),周緣出血活躍。同時(shí)吻合2～3條手背離斷的靜脈。縫合皮膚,傷口內(nèi)放置橡膠引流片引流,敷料疏松包扎固定,石膏托外固定患肢制動(dòng),并予以抬高。術(shù)后常規(guī)抗感染、抗痙攣、抗凝治療 1周。

2 結(jié) 果

本組 36例逆行撕脫的皮膚均成活,有 2例患者術(shù)后第 3天手背部皮膚腫脹,并可見散在張力性水皰,后自行消失。半年后隨訪皮膚無腫脹,顏色正常,皮膚彈性良好。

3 討 論

3.1 手背部皮膚逆行撕脫傷的損傷特點(diǎn)及壞死原因 當(dāng)手背部皮膚逆行撕脫時(shí),多從深筋膜淺面撕脫,在掌指關(guān)節(jié)平面附近移行至深筋膜深層。營(yíng)養(yǎng)皮膚的垂直微小皮動(dòng)脈被撕斷,而位于淺筋膜層內(nèi)的皮靜脈則連同皮膚一起掀起,使位于淺筋膜層內(nèi)的淺靜脈及真皮下血管網(wǎng)保持完整,且通過撕脫皮膚的皮蒂與遠(yuǎn)端相連續(xù),皮蒂部仍有少量動(dòng)脈血通過真皮下血管網(wǎng)供應(yīng)至皮瓣邊緣,而創(chuàng)緣靜脈斷裂表現(xiàn)為回流受阻,如將皮膚直接原位縫合,皮瓣靜脈血瘀積 ,組織壓升高,蒂部原有部分動(dòng)脈血供逐漸減少至消失,最終導(dǎo)致撕脫皮膚壞死。此外我們?cè)谂R床中觀察到,如果撕脫皮膚面積較大,特別是遠(yuǎn)端的蒂部較窄,蒂部的寬度與撕脫皮瓣長(zhǎng)度之比大于1∶1.5時(shí),皮瓣近端常有可能壞死。這是由于皮膚在撕脫過程中,皮瓣內(nèi)血管本身亦有損傷,傷后的出血水腫加重了皮瓣微循環(huán)障礙,常?？吹狡ぐ曛醒氩糠謮乃?并逐漸向皮瓣四周擴(kuò)大。由此看來,手背部皮膚逆行撕脫傷皮膚壞死的原因是由于靜脈回流受阻及動(dòng)脈供血不足所致。

3.2 本術(shù)式的理論根據(jù) 近年來,許多學(xué)者報(bào)道了應(yīng)用靜脈吻合修復(fù)手部皮膚撕脫傷,認(rèn)為在手背部皮膚撕脫傷的治療中,吻合掌背靜脈,重建靜脈血液回流,避免了逆行皮瓣發(fā)生腫脹、花斑樣變等缺血性改變,提高逆行撕脫皮膚的成活率[2]。梁炳生等[3]在大白鼠腹部不同類型的靜脈皮瓣實(shí)驗(yàn)中觀察到,不同類型的靜脈皮瓣,其成活率不同,通過動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流的皮瓣成活率明顯高于靜脈營(yíng)養(yǎng)型皮瓣,提出靜脈不但可以營(yíng)養(yǎng)皮瓣 ,使之成活,而且隨著血供的增加,靜脈皮瓣的成活率亦提高?；谏鲜隼碚摳鶕?jù),我們采用動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)修復(fù)手背逆行撕脫的皮膚。術(shù)中發(fā)現(xiàn),當(dāng)撕脫皮瓣內(nèi)的靜脈與橈動(dòng)脈行端側(cè)吻合后,撕脫皮膚明顯紅潤(rùn),皮緣滲血較接通前更加活躍,并有皮下血管噴血。這樣,壓力高的動(dòng)脈血流進(jìn)入了撕脫皮瓣內(nèi),并通過交織的靜脈網(wǎng)織系統(tǒng)進(jìn)入毛細(xì)血管床和組織進(jìn)行物質(zhì)交換。靜脈動(dòng)脈化既有含氧量高的動(dòng)脈血供給營(yíng)養(yǎng),又因動(dòng)靜脈之間存在著較大的壓差,保證了快速的血流,為撕脫的皮膚組織充分灌注、為血管吻合口通暢和靜脈回流都創(chuàng)造了良好條件,提高了撕脫皮瓣的成活率。此外,手背部血管豐富而缺少動(dòng)脈,對(duì)該處皮膚的撕脫性損傷,包括撕脫組織近端或遠(yuǎn)端有完整血管與肢體相連的撕脫傷,縫合皮膚前吻合離斷的靜脈,不僅有利于皮膚成活,還有利于手部的血液回流[4]。

3.3 供區(qū)血管的優(yōu)點(diǎn) 橈動(dòng)脈在腕部走形恒定,管徑粗,撕脫皮瓣內(nèi)靜脈經(jīng)適當(dāng)游離后容易與橈動(dòng)脈吻合。且行端側(cè)吻合對(duì)患肢末梢血運(yùn)無影響。

3.4 手術(shù)相關(guān)技術(shù)問題 a)適應(yīng)證:撕脫皮膚完整,無廣泛碾挫。擠壓損傷、清創(chuàng)后剪切斷緣出血活躍,且淺靜脈與撕脫皮膚未分離者。反之,皮膚毀損不成形且有嚴(yán)重碾挫傷者,應(yīng)選用其他方法治療。b)如果合并皮膚缺損或因清創(chuàng)后軟組織缺損,或有骨、肌腱外露,原位修復(fù)時(shí)不能與近端創(chuàng)緣吻合血管,修復(fù)方法在近端皮膚設(shè)計(jì)一鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移皮瓣與逆行撕脫傷皮膚吻合靜脈,使回流靜脈血通過轉(zhuǎn)移皮瓣而形成橋式連接作用得以回流,轉(zhuǎn)移后遺留創(chuàng)面可用游離植皮方法修復(fù)。c)正確處理好皮膚加壓和引流的關(guān)系,過度加壓可能導(dǎo)致皮膚缺血壞死。而加壓不夠則皮下積液,不僅增加感染機(jī)會(huì),而且影響撕脫皮膚與手部創(chuàng)面間毛細(xì)血管網(wǎng)的建立。 d)應(yīng)用顯微外科技術(shù)有限清創(chuàng),術(shù)中尋找及吻合血管時(shí)要有耐心與細(xì)心,盡可能多地吻合血管,吻合血管條數(shù)越多越能保證撕脫皮膚的血供及回流。

[1] 趙巨偉,周慶文,孫海艷,等.動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)重建足部血運(yùn) [J].實(shí)用手外科雜志,2009,23(4):237.

[2] 魏長(zhǎng)月,郭德亮,范啟申.吻合靜脈的撕脫皮瓣原位縫合修復(fù)手背皮膚逆行撕脫傷 [J].中華手外科雜志,1998,14(2):72-73.

[3] 梁炳生,裴連魁,馬迅.動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流組織移(再 )植的研究 [J].實(shí)用骨科雜志 ,1994,(1):28-30.

[4] 陳德松,成效敏,嚴(yán)計(jì)庚.靜脈皮瓣修復(fù)手指部皮膚缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,1993,7(2):72-73.