社交焦慮障礙藥物治療的循證研究進展

王周燁 肖澤萍

社交焦慮障礙藥物治療的循證研究進展

王周燁 肖澤萍

社交焦慮障礙(Social anxiety diSorder），又稱社交恐懼癥(Social phobia），是最常見的精神疾病之一，年發(fā)病率為7.1%，終生患病率為12.1%［1，2］。15%～20%的社交焦慮障礙患者同時存在重性抑郁和酒精濫用［3］。研究已經證明了選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective Serotonin reuptake inhibitorS，SSRIS）、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(Serotonin and noradrenaline reuptake inhibitorS，SNRIS）、苯二氮卓艸類藥物(benzodiazepineS，BDZ）、單胺氧化酶抑制劑(monoamine oxidaSe inhibitorS，MAOI）等對社交焦慮障礙有效。美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第4版(DSM-IV）將社交焦慮障礙又分為：廣泛性社交焦慮障礙和非廣泛性社交焦慮障礙［4］，本文根據DSM-IV的這一分型使用PubMed檢索了2004-2009年有關各種藥物治療社交焦慮障礙的文獻，對藥物治療的現(xiàn)狀作一綜述。

1 廣泛性社交焦慮障礙的藥物治療

廣泛性社交焦慮障礙患者對許多社會場合都可能產生害怕的心理、焦慮情緒和回避行為，這些場合并不固定，也沒有特征可循。

1.1 SSRIs和SNRIs

SSRIS的代表藥物有氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟伏沙明、艾司西酞普蘭。SNRIS的代表藥物有文拉法辛。大量隨機對照研究已經證明了SSRIS和SNRIS在廣泛性社交焦慮障礙治療方面的療效和安全性。

HanSen等［5］篩選了15個SSRIS和SNRIS治療社交焦慮障礙12周以上的隨機、雙盲、對照研究，通過Liebowitz社交焦慮量表(LSAS）、Sheehan殘疾量表(SDS）、臨床總體印象改善量表(CGI-I）來評價藥物治療的效果。經過Meta分析，結果顯示：SSRIS和SNRIS類藥物在LSAS減分上比安慰劑治療要多10～16分；用CGI-I評價艾司西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛的相對效益值(relative benefit）分別為1.3、1.9、1.8、1.7，療效都顯著優(yōu)于安慰劑；氟伏沙明的相對效益值為1.5，療效優(yōu)于安慰劑但并未達到顯著的程度；有兩項試驗比較了文拉法辛和帕羅西汀治療社交焦慮障礙，在LSAS減分率上兩者沒有顯著的統(tǒng)計學意義。HedgeS等［6］搜索了2004年以前關于SSRIS治療社交焦慮障礙的研究，篩選了15個隨機、雙盲、安慰劑對照研究，用LSAS評價SSRIS的療效，Meta分析顯示其療效顯著優(yōu)于安慰劑，而且Sheehan殘疾量表評定的結果還顯示SSRIS有助于患者社會職業(yè)功能的提高；未發(fā)現(xiàn)SSRIS藥物劑量與治療社交焦慮障礙療效之間的關系。目前也缺少SSRIS類藥物之間療效比較的研究，所以評判SSRIS類藥物之間孰優(yōu)孰劣的依據不足。SSRIS和SNRIS類藥物還可能引起惡心、乏力、失眠等不良反應。目前臨床上已將SSNIS和SNRIS作為治療社交焦慮障礙的一線用藥。

1.2 BDZ

有關BDZ治療社交焦慮障礙的研究較SSRIS和SNRIS的要少，這類藥物主要被用于那些對SSRIS和SNRIS不敏感或不能耐受的患者。近些年也未見有關該類藥物單一治療社交焦慮障礙的研究。DavidSon等［7］進行了一項氯硝西泮治療社交焦慮障礙的雙盲安慰劑對照初步研究，給予75例社交焦慮障礙門診病人氯硝西泮或安慰劑治療10周，氯硝西泮治療組的有效率為78.3%，顯著優(yōu)于安慰劑治療組的20%，雖然氯硝西泮有頭暈等不良反應，但總體上它的安全性是值得肯定的。阿普唑侖治療社交焦慮障礙的療效尚無定論［8］。

許多患者在治療過程中可能很快對BDZ產生耐受，而且藥物對患者的鎮(zhèn)靜、嗜睡作用也會逐漸超過它的抗焦慮作用。若使用BDZ超過2周還可能導致患者對藥物的生理依賴，故使用BDZ時應盡量避免突然停藥，因為這可能導致患者的病情反復或戒斷癥狀如：顫抖、失眠。同時BDZ不被推薦用于社交焦慮障礙合并重性抑郁的患者以及有物質濫用病史的患者。

1.3 MAOI

MAOI是一類有效的抗抑郁藥，包括苯乙肼、嗎氯貝胺等。Liebowitz等［9］進行了苯乙肼治療社交焦慮障礙的隨機雙盲對照研究，74例社交焦慮障礙患者被隨機分成3組，分別給予苯乙肼、阿替洛爾、安慰劑治療8周，苯乙肼的有效率為64%，顯著高于阿替洛爾的30%和安慰劑23%；治療持續(xù)16周后，苯乙肼的療效仍顯著高于安慰劑。但因為苯乙肼有失眠、直立性低血壓、體重增加、擬交感神經作用等不良反應，故常常作為藥物治療社交焦慮障礙的二線選擇、甚至三線選擇。嗎氯貝胺是一種可逆性MADI，它的安全性比不可逆的MAOI類藥物更高些。

1.4 其他藥物

米氮平是一種去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥。在一項隨機、雙盲、對照試驗，66例社交焦慮障礙女性患者被隨機分為兩組，分別予米氮平和安慰劑治療10周，結果顯示米氮平的療效顯著優(yōu)于安慰劑，而且患者都能耐受［10］。一些抗驚厥藥也被用于社交焦慮障礙的治療，如加巴噴丁和普加巴林［11，12］。

還有文獻報道丙戊酸鹽、托吡酯、左乙拉西坦對社交焦慮障礙也有一定的療效［13］。但這些抗驚厥藥可能引起嗜睡、共濟失調、眩暈、口干、惡心、無力、性欲減退等不良反應，臨床上一般不作為治療社交焦慮障礙的一線用藥。

2 非廣泛性社交焦慮障礙的藥物治療

非廣泛性社交焦慮障礙又稱表現(xiàn)型社交焦慮障礙(performance-type Social anxiety diSorder），患者只是害怕某些場景，如在公眾面前演講等。這些患者的焦慮、擔心是有一定可預見性的，并非如廣泛性社交焦慮障礙患者那樣頻繁。

2.1 BDZ

有文獻支持BDZ對治療表演型社交焦慮障礙有效［14］。一般可在應對公開的社交場合之前半小時服用，如服用阿普唑侖0.25～1 mg或勞拉西泮0.5～2 mg，藥效可持續(xù)幾個小時。這樣使用BDZ一般不易引起生理上的藥物依賴，但可能出現(xiàn)心理上的藥物依賴，而且該類藥物所產生的嗜睡、認知損害、共濟失調等不良反應可能超過其抗焦慮作用，所以使用BDZ治療非廣泛性社交焦慮障礙仍需謹慎。

2.2 β腎上腺素能受體阻滯劑

有研究已經證明了β腎上腺素能受體阻滯劑如普萘洛爾對表演型社交焦慮障礙治療有效，它能減輕患者在表現(xiàn)場合(如公眾演講）所出現(xiàn)的焦慮癥狀［15-17］，但對廣泛性社交焦慮障礙沒有療效。患者可在需要前1小時服用，一般每次服用10 mg，每天不超過40 mg。β腎上腺素能受體阻滯劑可引起低血壓、心動過緩等不良反應，對于有嚴重心血管疾病和支氣管肺病的患者應慎用。

3 社交焦慮障礙的藥物合并治療

根據醫(yī)師的臨床經驗，對于那些首次單一藥物治療療效并不理想的社交焦慮障礙患者，可換用同類的其他藥物，或者換用其他類別的藥物，當然合并用藥也是一種選擇。Seedat等［18］將28例社交焦慮障礙患者隨機分為兩組，一組患者給予帕羅西汀合并氯硝西泮治療，而另一組患者給予帕羅西汀合并安慰劑治療，最后有19位患者完成10周的治療，合并氯硝西泮治療組的有效率為78%，高于合并安慰劑治療組的43%，雖未達到顯著性差異，但至少可以得出初步結論，即SSRIS合并苯二氮卓艸類藥物治療社交焦慮障礙有效。SSRIS或SSNRIS與MAOI的聯(lián)合使用仍然存在爭議，因為兩者同時使用有導致5-羥色胺綜合征的風險。非典型的抗精神病藥物與SSRIS合并使用，對難治性焦慮障礙有一定的療效［19，20］，但針對社交焦慮障礙的隨機對照研究還未見報道。

4 展望與小結

近些年來在社交焦慮障礙的藥物治療方面取得了很多進展，但社交焦慮障礙在治療過程中仍然有許多問題需要進一步的研究去探索。在藥物治療的研究中，藥物的使用劑量和治療療效之間關系的依據并不充分，所以藥物治療劑量的選擇需要更多相關研究的關注。大部分SSRIS和SNRIS的研究中藥物治療的時間為10～14周甚至更短，然而預防復發(fā)的研究發(fā)現(xiàn)，用艾司西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林維持治療后社交焦慮障礙的復發(fā)率為4%～14%，低于安慰劑的36%～39%，提示三者能顯著降低社交焦慮障礙的復發(fā)率［21-23］。所以在短期的藥物治療獲得顯效后，對這些社交焦慮障礙患者繼續(xù)維持一年甚至更長時間的治療，對預防復發(fā)是相當必要的。但是對社交焦慮障礙患者的藥物治療需要維持多長時間，如何進行藥物維持治療以及如何將藥物治療與心理治療相結合等都是要繼續(xù)研究的方向。

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2009-09-27）

(本文編輯：武春艷）

上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心 200030。通信作者：肖澤萍，電子信箱xiaozeping@gmail.com