從痰、熱、氣滯論小陷胸湯治療糖尿病

1 小陷胸湯證治概要

小陷胸湯一方，出自漢代張仲景的《傷寒論·太陽(yáng)病篇》第138條原文：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”本方由黃連、半夏及栝樓實(shí)組成，其中黃連苦寒，清泄心下之熱結(jié)；半夏辛溫，化痰滌飲，消痞散結(jié)；瓜蔞實(shí)甘寒滑潤(rùn)，既能助黃連清熱瀉火，又能助半夏化痰開(kāi)結(jié)，還能潤(rùn)便導(dǎo)下。三藥合用則具辛開(kāi)苦降，清熱滌痰開(kāi)結(jié)之功。

小陷胸湯治傷寒表證誤下，邪熱內(nèi)陷，痰熱結(jié)于心下而見(jiàn)的小結(jié)胸病 “效如桴鼓”。歷代醫(yī)家在傳承的基礎(chǔ)上不斷積累經(jīng)驗(yàn)，使小陷胸湯的主治范圍不斷擴(kuò)大，方劑也有所創(chuàng)新。如《丹溪心法》以本方“治食積及痰壅滯而喘急者”；《張氏醫(yī)通》中記載“凡咳嗽面赤，胸腹脅常熱，惟手足有涼時(shí)，其脈洪者，熱痰在膈上也，小陷胸湯主之?！睂⑵洳∥蝗远ㄓ陔跎?，癥狀卻擴(kuò)展至胸腹脅及手足。方劑創(chuàng)新如《醫(yī)學(xué)入門》以本方加甘草、生姜制成小調(diào)中湯“治一切痰火，及百般怪病，善調(diào)脾胃”；《證治大還》以本方加枳實(shí)、梔子制成加味小陷胸湯“治火動(dòng)其痰而嘈雜者”；《方函口訣》以本方加芒硝、甘遂、葶藶子、山梔子、大黃制成中陷胸湯“治驚風(fēng)”。

從歷代醫(yī)家的應(yīng)用來(lái)看，本方證當(dāng)以脘腹(包括脅肋及上腹部)痞悶、脘腹疼痛或雖不痛而拒按，舌苔黃或膩，脈多現(xiàn)滑象為主要標(biāo)志，現(xiàn)廣泛用于內(nèi)、外、婦、兒科，尤其是內(nèi)科消化、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病。只要見(jiàn)到上述痰熱互結(jié)之證，均可以本方隨證加減或與其它方劑配合使用。

2 小陷胸湯在糖尿病治療中的作用

我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病早有認(rèn)識(shí)，屬中醫(yī)“消渴病”范疇。治療本病，以清熱生津、益氣養(yǎng)陰為基本治則，根據(jù)燥熱之輕重，病變部位的偏重不同，兼夾邪氣，傷及臟腑、氣血陰陽(yáng)之不同，予或清熱瀉火，或祛濕，化痰通絡(luò)，或降濁祛毒及相應(yīng)扶正之法。趙進(jìn)喜教授明確指出:“現(xiàn)代中醫(yī)論糖尿病治療，或從脾論治，或從腎論治，或從肝論治，或從痰濕論治，或從血瘀論治，仁智各見(jiàn)”，又提出“糖尿病及其并發(fā)癥的辨證治療方法多種多樣，各種辨證方法各有其特點(diǎn)，臨床上決不能拘泥于某一種辨證方法，而應(yīng)該就患者的具體情況制定出有針對(duì)性的治療方法，以突出中醫(yī)學(xué)個(gè)體化治療的優(yōu)勢(shì)?！盵1]趙進(jìn)喜教授在臨床中常用小陷胸湯治療糖尿病及其并發(fā)癥，這既是一種方劑辨證，也是一種病因病機(jī)辨證論治方法。運(yùn)用小陷胸湯防治糖尿病體現(xiàn)了從“痰”、“熱”、“氣滯”論治消渴病的思想。

2.1 從“痰”論治糖尿病

早在《內(nèi)經(jīng)》中就提出過(guò)飲食不節(jié)，形體肥胖與消渴病的發(fā)生有密切關(guān)系，如《素問(wèn)·奇病論》謂：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，……轉(zhuǎn)為消渴?！闭f(shuō)明患者由于長(zhǎng)期過(guò)食膏粱厚味，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，釀成痰濕。在治療方面，《素問(wèn)·奇病論》謂：“治之以蘭，除陳氣也?！碧岢隽朔枷阈凉窕瘽岬闹畏?。從糖尿病的并發(fā)癥來(lái)說(shuō)，痰邪留于體內(nèi)，隨氣升降，無(wú)處不到，則變證叢生。糖尿病及其并發(fā)癥與痰有密切的關(guān)系，陰虛證是消渴的一個(gè)方面，而痰證則為另一個(gè)方面，二者相互關(guān)聯(lián)，使糖尿病及其并發(fā)癥的病機(jī)更復(fù)雜。痰的形成，可直接耗傷陰液，痰郁化火也耗傷陰液，更有痰濁閉阻經(jīng)絡(luò)，陰津失于輸布，皆使機(jī)體不得濡養(yǎng)，病發(fā)消渴。痰既為病理產(chǎn)物，同時(shí)又作為病因?qū)е屡K腑功能失調(diào)，如此2.2從“熱”論治糖尿病

中醫(yī)傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為陰虛燥熱是消渴病的病機(jī)核心，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》謂：“二陽(yáng)結(jié)謂之消?！痹谥委煼矫?，《素問(wèn)·至真要大論》謂：“熱淫所勝，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之，以苦發(fā)之。”《脈因證治》謂：“熱淫所勝治以甘苦。”苦可以瀉熱；甘可以益氣生津，又可防苦寒傷陰之過(guò)；咸可走血入陰；酸可收斂止渴。是清熱治本之法。張仲景在《傷寒雜病論》中辨治消渴，其論消述證每貫穿《內(nèi)經(jīng)》理論于其中，其制方布陣則悉以除其渴因?yàn)橐I(lǐng)。如其于心熱移肺致渴證，則授人以外治與內(nèi)治之兩法；于脾胃燥熱致消證，則示人要在辨出有結(jié)與無(wú)結(jié)兩端；于肝膽郁熱致消證，則示人法當(dāng)清解郁熱斷其因；……于瘀久生熱致渴證，則授人非攻下瘀熱而渴不痊[2]。消渴病的基本病機(jī)是陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標(biāo)。陰津虧損則燥熱偏盛，兩者又互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰更虛，如此進(jìn)入惡性循環(huán)。

2.3 從“氣滯”論治糖尿病

氣滯，指氣運(yùn)行不暢而停滯之證。氣機(jī)不暢，可致津液代謝發(fā)生障礙，水谷精微不能正常運(yùn)化輸布，氣機(jī)郁滯日久化火，上灼肺胃陰液，下灼腎液，則發(fā)消渴。氣機(jī)不暢，血液運(yùn)行受阻而致血瘀；氣機(jī)不暢，津液代謝受阻，水濕內(nèi)聚，而成痰飲；瘀血及痰飲反過(guò)來(lái)又可影響氣的升降出入，導(dǎo)致氣滯。消渴病以氣陰兩虛貫穿疾病全程，氣滯、血瘀、痰飲內(nèi)停相互影響，進(jìn)而陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，變證叢生。故在消渴病的治療中應(yīng)注意調(diào)理氣機(jī)的重要性。

3 現(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)用小陷胸湯治療糖尿病及其并發(fā)癥經(jīng)驗(yàn)

仝小林等[3-5]認(rèn)為，在肥胖是尚屬“未病”階段，治宜消膏降濁為主，以小胸湯加減，有明顯的降脂效果；2型糖尿病初發(fā)患者或糖耐量減低患者，以及糖尿病痰熱互結(jié)證，痰熱互結(jié)阻滯心脈時(shí)，亦可辨證加減使用小陷胸湯。小陷胸湯能夠較好地控制血糖，明顯改善?細(xì)胞早相、一相分泌功能，對(duì)于預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生及改變糖尿病的病程有重要意義。

趙進(jìn)喜教授將2型糖尿病胰島素抵抗患者分為胃腸結(jié)熱、肝經(jīng)郁熱、脾胃濕熱、痰濕中阻、痰熱內(nèi)阻、瘀血內(nèi)阻、陰虛肝旺、氣陰兩虛等8型，其中痰熱內(nèi)阻者癥見(jiàn)心胸?zé)?、失眠多?mèng)、頭暈、舌紅苔黃膩、脈滑，治以清熱化痰，多選黃連溫膽湯、小陷胸湯加減[6]。

熊興江等[7]將糖尿病關(guān)于痰證的常見(jiàn)證治總結(jié)歸納為濕痰、寒痰、熱痰、食痰、氣痰、痰瘀等6型，其中熱痰多見(jiàn)于痰濁內(nèi)蘊(yùn)，郁而化熱，痰熱膠結(jié)不解，常見(jiàn)口苦口臭口干渴、大便秘結(jié)、舌質(zhì)紅苔黃膩、脈實(shí)或滑數(shù)等,常用小陷胸湯、黃連溫膽湯加減。

李冀等[8]提出從心辨治消渴，分為7型，其中心火灼肺，痰熱互結(jié)型癥見(jiàn)煩渴引飲，咽干心煩，咳嗽痰黃，多尿便干，胸脘痞悶，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。治以瀉火除煩，清金化痰。方用小陷胸湯加味，瀉心肺清其源，散結(jié)化痰截其流，不治渴而渴自除，不縮泉?jiǎng)t泉自止。

此外，還有很多醫(yī)家以小陷胸湯加減治療治療糖尿病取得佳效[9-11]。

4 結(jié)論

小陷胸湯主要治療機(jī)理為清熱化痰，理氣開(kāi)結(jié)。運(yùn)用小陷胸湯防治糖尿病體現(xiàn)了從“痰”、“熱”、“氣滯”論治消渴病的思想?？v觀古代醫(yī)家有關(guān)消渴病理論與經(jīng)驗(yàn)的詳細(xì)記載，結(jié)合近代醫(yī)家對(duì)消渴病臨床與基礎(chǔ)研究工作的不斷深入，筆者認(rèn)為，從“痰”、“熱”、“氣滯”論治消渴病的治療思路已經(jīng)形成，但是還有待進(jìn)一步深入、系統(tǒng)研究。筆者認(rèn)為，對(duì)于糖尿病治療的研究，可以探索辨病與辨證相結(jié)合；臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合；醫(yī)理與藥理相結(jié)合的方法，尋找出更多治療糖尿病的有效方劑。

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