銀屑病中醫(yī)藥研究趨勢與方向

銀屑病是一種常見的慢性紅斑鱗屑性皮膚病，中醫(yī)有：“白疕”、“松皮癬”、“干癬”等名稱。中醫(yī)藥療法作為一種治療銀屑病確實(shí)有效的方法，具有改善病情、延長緩解期、副作用的小特點(diǎn)，隨著銀屑病成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)及中醫(yī)藥學(xué)本身的發(fā)展，近5年來銀屑病的中醫(yī)藥研究水平有了較大的提高，取得了一些新進(jìn)展，呈現(xiàn)出一些新的趨勢和方向。

1 中醫(yī)藥治療銀屑病的臨床研究水平有所提高

1.1 中醫(yī)藥治療銀屑病的療效得到進(jìn)一步肯定

查閱近年來發(fā)表的關(guān)于銀屑病的中醫(yī)藥研究方面的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)仍以臨床研究的文章居多，臨床療效觀察占絕大多數(shù)，治療方法以內(nèi)服藥物為主，但有多樣化的趨勢。不管是自擬湯藥、經(jīng)方、中成藥、各種劑型的外用藥還是穴位注射、藥浴、氣療、針灸、穴位注射、填臍治療、埋線等療法都取得了滿意的療效。使用兩種方法結(jié)合治療或者中藥聯(lián)合光療、中西藥聯(lián)合治療往往效果更佳。這些臨床研究都進(jìn)一步肯定了中醫(yī)藥治療銀屑病的療效[1-3]。

1.2 臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范

傳統(tǒng)的中醫(yī)臨床研究以個(gè)案分析、病例系列研究和臨床對(duì)照試驗(yàn)為主，設(shè)計(jì)大多缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，樣本量不大，對(duì)照和統(tǒng)計(jì)方法的選擇不準(zhǔn)確，對(duì)臨床療效的論證強(qiáng)度偏低，使中醫(yī)藥的療效長期得不到國內(nèi)外認(rèn)可。隨著循證醫(yī)學(xué)理念的普及，采用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的科研設(shè)計(jì)來驗(yàn)證中醫(yī)藥療效是中醫(yī)藥發(fā)展的必然要求。

近年來隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的數(shù)量有了很大的提升，但普遍設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，總體質(zhì)量不高，仍存在很多問題。大多數(shù)文獻(xiàn)雖提到隨機(jī)化或隨機(jī)分組，但描述過于簡單未交待具體的分組方法，只有少數(shù)使用了正確的隨機(jī)方法，部分按照就診順序、日期等分組只能算作半隨機(jī)化。部分文獻(xiàn)根本未提及診斷標(biāo)準(zhǔn)，給出了診斷標(biāo)準(zhǔn)的也很不統(tǒng)一，且大多沒有中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)。絕大多數(shù)文獻(xiàn)未描述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。使用盲法的試驗(yàn)研究極少，又以單盲為多。描述不良反應(yīng)的文獻(xiàn)不多，且有描述的也不夠詳細(xì)。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，仍有部分文獻(xiàn)使用自擬標(biāo)準(zhǔn)，使用最多的為PASI評(píng)分或皮損變化結(jié)合PASI評(píng)分，其次為《中醫(yī)皮膚科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。所有文獻(xiàn)都列有觀察指標(biāo)，大多以皮損治療前后變化或與對(duì)照組比較，只有少部分給出實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。超過一半的文獻(xiàn)或詳細(xì)或簡單地報(bào)告了組間可比性，但部分文章只有文字描述，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，在評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)，只給出P值，沒有具體的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，或者對(duì)結(jié)果根本沒有進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。臨床研究的樣本量有所提高，但仍以小樣本試驗(yàn)為主，所有文獻(xiàn)均未提及樣本含量的估算依據(jù)，正確估算樣本含量是臨床醫(yī)學(xué)科研中的重要內(nèi)容直接影響所得指標(biāo)的檢驗(yàn)效能。這些缺陷嚴(yán)重地影響研究論文的質(zhì)量，在今后科研設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)遵循隨機(jī)、對(duì)照和盲法的原則，制定嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，重視多中心和大樣本的研究，做到真正的隨機(jī)分組，使組間基線資料具有可比性，盲法判斷療效和盲法評(píng)價(jià)，只有這樣，才能從根本上保證研究結(jié)論的真實(shí)性和可靠性[4-5]。

“十一五”國家科技支撐計(jì)劃的重點(diǎn)?？?專病)建設(shè)項(xiàng)目已將銀屑病列入其中，其他一些關(guān)于銀屑病診療方案及研究設(shè)計(jì)的規(guī)范化研究項(xiàng)目也正在進(jìn)行中，還成立了專門的“重大疑難疾病中醫(yī)臨床研究方案優(yōu)化與質(zhì)量控制”課題組,負(fù)責(zé)方案優(yōu)化和全程質(zhì)量監(jiān)查，相信目前存在的一些問題會(huì)逐步改善，今后的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)會(huì)更加嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范為中醫(yī)藥治療銀屑病提供可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1.3 重視心理治療和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

朱仁康老中醫(yī)認(rèn)為“血分有熱”是銀屑病的主要原因，若復(fù)因外感六淫，或過食辛辣炙煿、魚蝦酒酪，或心緒煩擾，七情內(nèi)傷等因素侵?jǐn)_，均能使血熱內(nèi)蘊(yùn)，郁久化毒，以致血熱外壅肌膚發(fā)病[6]。中醫(yī)在病因中也提到有心情郁結(jié)：情志為病，多由恚怒傷肝，憂思傷脾,五志過極，郁結(jié)于內(nèi)，日積月累，氣血經(jīng)絡(luò)凝滯而成，如銀屑病等?？梢娭嗅t(yī)很重視銀屑病患者的心理和精神狀態(tài)與發(fā)病的關(guān)系。中醫(yī)治療銀屑病的心理療法多種多樣，主要包括：轉(zhuǎn)移注意、言語開導(dǎo)、暗示開疑、順情從欲等方法[7]。

銀屑病屬于典型的心身疾病，其嚴(yán)重程度包括心、身兩方面。如皮損波及體表面積較大，特別是面部、手足、外生殖器、指甲等暴露部位；或嚴(yán)重瘙癢、疼痛等自覺癥狀，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。所以我們應(yīng)該重視患者的心理治療和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，目前已發(fā)現(xiàn)有的臨床研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)中加入了對(duì)患者生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)，也已有學(xué)者進(jìn)行了中醫(yī)心理治療對(duì)銀屑病患者療效及生活質(zhì)量影響方面的研究[8]。

2 中醫(yī)藥治療銀屑病基礎(chǔ)研究進(jìn)一步深入

通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)2000年以前中醫(yī)藥治療銀屑病的基礎(chǔ)研究水平相當(dāng)薄弱，僅有數(shù)篇文章，而近幾年中醫(yī)藥治療銀屑病的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究水平有了較大的提高和進(jìn)展，從文獻(xiàn)的數(shù)量、質(zhì)量、試驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)驗(yàn)方法等各方面都所提高。

2.1 銀屑病中醫(yī)證型的基礎(chǔ)研究

銀屑病不同證型的相關(guān)細(xì)胞和相關(guān)因子表達(dá)不同。不同證型在外周血T淋巴細(xì)胞亞群、淋巴細(xì)胞凋亡調(diào)控蛋白、紅細(xì)胞免疫功能、紅細(xì)胞變形能力和膜ATP酶活性、血漿血栓素B2(TXB2)和6-酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)、血小板活化分子CD62P及CD63、血漿內(nèi)皮素、VEGF、血清TGF-β、TNF-α、CD34、IL-2、IFN-γ、IL-4、IL-6、P物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽等的表達(dá)都有所不同。不同證型在血液流變學(xué)和超微結(jié)構(gòu)上的改變也有所不同[9]。

這些研究證明了中醫(yī)分型更接近于反映病機(jī)變化本質(zhì)，也給我們提供了對(duì)不同證候的診斷及鑒別診斷有價(jià)值的微觀指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)了中醫(yī)藥治療銀屑病的作用靶點(diǎn)，為我們更為精準(zhǔn)地遣方用藥提供了依據(jù)。但目前中醫(yī)藥治療銀屑病的基礎(chǔ)研究尚處于起步階段，已有的研究也較為零散，有待于進(jìn)行系統(tǒng)研究，建立一套完整的微觀指標(biāo)辨證論治體系。

2.2 藥物作用機(jī)理的基礎(chǔ)研究

近年來一些新的實(shí)驗(yàn)技術(shù)如體外細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)、雙抗體夾心ABC-ELISA技術(shù)、依賴性細(xì)胞株B99增殖反應(yīng)MTT檢測法、流式細(xì)胞儀、熒光顯微鏡檢測、免疫組化法等的應(yīng)用從細(xì)胞生物學(xué)水平探討了中藥治療銀屑病的作用機(jī)理。相應(yīng)地研發(fā)了很多的治療方藥，如竹黃顆粒劑I號(hào)、土槐煎劑、復(fù)方青黛膠囊、雷公藤多甙片、黃芪注射液等，其它一些復(fù)方中藥制劑和單味中藥提取物如銀杏葉內(nèi)脂、氧化苦參堿、青葉霜等治療本病亦顯示出較好的效果和苗頭。

加強(qiáng)系統(tǒng)的科學(xué)實(shí)驗(yàn)研究，進(jìn)一步分析中醫(yī)藥治療銀屑病的原理，尋找更有效的方藥具有重要意義。目前，中醫(yī)在治療銀屑病的藥代動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)方法及外用藥物的透皮、皮內(nèi)分布、代謝、吸收等研究還不夠，藥物的使用缺乏定性定量的客觀指標(biāo)(如提取有效單體、篩選有效藥物、優(yōu)化最佳組方等)。進(jìn)一步篩選療效確切的中藥復(fù)方和單體制劑，探討其療效機(jī)理，進(jìn)而研制出一批療效高、無毒副作用或毒副作用小的中藥新藥是今后研究的方向。

2.3 中醫(yī)藥對(duì)銀屑病動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展

近年來中醫(yī)藥對(duì)銀屑病動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)研究方興未艾，許多學(xué)者運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方、經(jīng)方、自擬方對(duì)小鼠銀屑病實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ瓦M(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究，劑型有灌腸劑、顆粒劑、膠囊劑、外用涂抹劑、熏劑等，從不同給藥途徑觀察了中藥對(duì)小鼠實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ完幍郎掀ぜ?xì)胞有絲分裂及小鼠尾鱗片顆粒層形成以及血漿內(nèi)皮素等的影響，藥物治療多以活血化瘀、清熱解毒、涼血活血等為原則，這些中藥或能促進(jìn)銀屑病實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ褪笪谗[片顆粒層的形成，或能抑制小鼠陰道上皮的有絲分裂，或二者皆有，或具備以上功能的同時(shí)對(duì)血漿內(nèi)皮素、對(duì)皮損組織NO、MAD、cAMP、cGMP、水平都具有一定的調(diào)節(jié)作用[10]。

這些研究結(jié)果為銀屑病發(fā)病機(jī)制和臨床上運(yùn)用中醫(yī)藥治療提供了一定的證據(jù)和思路。通過查閱文獻(xiàn)我們也發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對(duì)銀屑病動(dòng)物模型影響的研究多局限在形態(tài)學(xué)上，對(duì)實(shí)驗(yàn)室客觀指標(biāo)的研究較少。且由于缺乏中醫(yī)病證結(jié)合的動(dòng)物模型，不能體現(xiàn)中醫(yī)藥的精髓——辨證論證。中醫(yī)病證動(dòng)物模型就是在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，采用傳統(tǒng)、現(xiàn)代、或二者結(jié)合的科學(xué)技術(shù)方法，在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物基礎(chǔ)上模擬、復(fù)制出與人體疾病、證候和病理改變相同或相近的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型。因此建立能較為準(zhǔn)確的反映疾病和中醫(yī)證候?qū)嵸|(zhì)的中醫(yī)病證動(dòng)物模型對(duì)于實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化、發(fā)展、驗(yàn)證中醫(yī)藥理論至關(guān)重要，值得我們投入精力去思考和研究。

3 中醫(yī)治療銀屑病理論研究的闡述和認(rèn)識(shí)有所發(fā)展

銀屑病可借鑒溫病理論進(jìn)行辨證及治療。銀屑病的傳變過程與溫病的傳變相似，有較明顯的階段性，斑疹為銀屑病最直觀的皮損表現(xiàn)，借鑒溫病斑疹辨證的方法，觀其色澤、形態(tài)、分布、部位等可對(duì)銀屑病進(jìn)行辨證并判斷疾病的輕重、順逆。在具體運(yùn)用中還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)重視衛(wèi)氣階段辨證與治療，防微杜漸。(2)應(yīng)在營血分辨證基礎(chǔ)上參考衛(wèi)氣分辨證，透營轉(zhuǎn)氣，治之得法可奏奇功。(3)重視辨斑疹，明確疾病病機(jī)傳變。(4)重視固護(hù)陰液，“留得一分陰液，便多一分生機(jī)”。(5)不用發(fā)表之品，慎用活血藥物，防邪之走散[11-12]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證實(shí)，銀屑病的發(fā)生與機(jī)體免疫密切相關(guān)，多數(shù)中醫(yī)學(xué)者亦認(rèn)為，人體的免疫功能與中醫(yī)“脾腎”兩臟的功能有著密切的內(nèi)在聯(lián)系。故有學(xué)者提出“脾腎兩虛”亦是銀屑病發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在原因、病機(jī)所在，通過中醫(yī)“調(diào)理脾腎”可以達(dá)到調(diào)節(jié)免疫的目的從而治療銀屑病[13]。

有學(xué)者提出從肝論證銀屑病，認(rèn)為銀屑病與肝的生理病理具有相關(guān)性，已有研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)的肝—腎或腎—命門與西醫(yī)的神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)有密切關(guān)系，從而為這一理論提供了一定的科學(xué)依據(jù)。該理論也提示我們情志因素在銀屑病發(fā)病中的重要作用，辯證論證過程中可適當(dāng)加入疏肝解郁藥物以提高療效[14]。

李元文教授指出銀屑病除了通常提出的宏觀辨證還有微觀辨證，微觀辨證包括表皮細(xì)胞的五行辨證和真皮血管辨證，并認(rèn)為銀屑病的微觀辨證是中醫(yī)宏觀辨證的有益補(bǔ)充，通過觀察微觀狀態(tài)，可進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)中醫(yī)病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)[15]。

北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科對(duì)銀屑病的中醫(yī)證候分布及演變規(guī)律、銀屑病中醫(yī)證侯的時(shí)相性及20世紀(jì)北京中醫(yī)名家銀屑病辨證思路演變進(jìn)行了研究，得出了血熱證、血燥證和血瘀證可作為本病中醫(yī)辨證規(guī)范的基本證型，血熱是病情轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵，應(yīng)充分重視血熱證的治療的結(jié)論。還揭示了銀屑病血熱證、血燥證、血瘀證證候的分布與病期、本次復(fù)發(fā)時(shí)間密切相關(guān)，而與總病程無關(guān)。對(duì)20世紀(jì)北京中醫(yī)名家銀屑病辨證思路的演變進(jìn)行文獻(xiàn)研究，發(fā)現(xiàn)其經(jīng)歷了由簡到繁再到簡的一個(gè)過程[16-18]。

目前對(duì)銀屑病的辨證論治仍是以“從血分論治”為主導(dǎo)，這一理論也從較多的臨床、基礎(chǔ)研究中得到了證實(shí)。檢索近幾年的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)雖然從血論治仍是主流，但已呈現(xiàn)出百花齊放、百家爭鳴的良好局面，如把溫病學(xué)說的衛(wèi)氣營血理論運(yùn)用于銀屑病的辨證及治療；認(rèn)識(shí)到銀屑病是心身疾病，提出從肝論治的理論，對(duì)肝主疏泄功能的調(diào)理取得了很好療效；銀屑病的發(fā)病與機(jī)體的免疫密切相關(guān)性，通過中醫(yī)的“調(diào)理脾胃”達(dá)到調(diào)節(jié)免疫的效果從而達(dá)到治療目的等；都為銀屑病的中醫(yī)辨證論治開拓了新的思路，有利于更好的指導(dǎo)臨床、提高臨床療效，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治病的整體觀、個(gè)體化及靈活性。另外分期分型辨證也是銀屑病辨證的一大特點(diǎn)，具有重要的臨床意義和理論指導(dǎo)價(jià)值。有人在此基礎(chǔ)上提出了針對(duì)病人的具體分期、分型和病情嚴(yán)重程度制定中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)服及各種外治療法和輔助手段相結(jié)合的個(gè)體化治療方案，也有一定的借鑒意義。

總之，中醫(yī)藥治療銀屑病在臨床研究、基礎(chǔ)研究、理論研究各方面都取得了一些新進(jìn)展，但同時(shí)也存在一些問題和不足，臨床與基礎(chǔ)研究水平與西醫(yī)乃至國際水平還存在一定差距，理論研究也有待于繼續(xù)進(jìn)步和發(fā)展。我們應(yīng)該既看到自身的優(yōu)勢也要看到不足，揚(yáng)長避短，從而更好的發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，提高銀屑病中醫(yī)藥研究的水平。

[1] 閔娜.中醫(yī)藥治療銀屑病近況[J].江西中醫(yī)藥, 2006,37 (7)：61-63.

[2]羅清, 高玉橋.中醫(yī)藥治療銀屑病近況[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥,2004,5(12)：871-872.

[3]陳信生, 黃詠菁, 范瑞強(qiáng).辨證加光療法治療銀屑病160例[J].河南中醫(yī), 2005,25(2)：57-58.

[4]唐蔚, 周萌, 雷一鳴.中醫(yī)藥治療銀屑病隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)[J].遼寧中醫(yī)雜志, 2006; 33(9)：1066-1067.

[5]張麗麗, 周飛紅.中醫(yī)藥辨證治療銀屑病臨床研究現(xiàn)狀[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志,2009,8 (2)：128-131.

[6]宋坪, 李博鑒.從血論治 諸法合用——朱仁康研究員治療銀屑病經(jīng)驗(yàn)(一)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志, 2004,3 (1)：1-2.

[7]林良才.中醫(yī)心理療法輔助治療銀屑病[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥, 2005, 16(8)：775-776.

[8]陳晉廣,任小麗.心理干預(yù)對(duì)銀屑病患者生活質(zhì)量的影響[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志,2007,23(4)：315-316.

[9]張賽男.銀屑病中醫(yī)辨證論治的現(xiàn)代研究[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2008, 14(9): 89-91.

[10]周萌, 王建輝.中醫(yī)藥對(duì)銀屑病動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2007, 17(4): 262-264.

[11]李繼科, 鄧櫻, 艾儒棣.從衛(wèi)氣營血辨證治療銀屑病[J].四川中醫(yī), 2006, 24(4): 28-29.

[12]李相玉, 趙巖松, 宋乃光, 等.溫病學(xué)斑疹辨證在銀屑病診治中的應(yīng)用[J].中醫(yī)研究, 2009, 22(7):5-7.

[13]劉紅霞, 劉朝霞, 張成會(huì).調(diào)理脾腎法治療銀屑病的探討[J].新疆中醫(yī)藥, 2006, 24(2): 61-62.

[14]李東海, 林少健, 賴旭峰, 等.銀屑病與肝的生理病理相關(guān)性研究[J].中醫(yī)藥學(xué)刊, 2003， 21(3): 470.

[15]李元文.銀屑病的辨證論治[J].中國全科醫(yī)學(xué),2005，8(12): 956-957.

[16]鄧丙戌, 姜春燕, 王萍, 等.銀屑病的中醫(yī)證候分布及演變規(guī)律[J].中醫(yī)雜志, 2006，47(10): 770-772.

[17]姜春燕, 王莒生, 鄧丙戌, 等.銀屑病中醫(yī)證候的時(shí)相性研究[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2006, 27(6): 719-721.

[18]王莒生, 張蒼, 姜春燕, 等.20世紀(jì)北京中醫(yī)名家銀屑病辨證思路演變文獻(xiàn)初探[J].北京中醫(yī), 2006，25(10): 590-591.