張家佳 王丹
先天性膽總管囊腫屬膽道先天性發(fā)育畸形。癥狀多出現(xiàn)于兒童期,少數(shù)發(fā)生于成年期。臨床表現(xiàn)為間歇性上腹痛、右上腹腫塊和黃疸,惡心,嘔吐,厭食,腹瀉以及體重減輕等。膽總管囊腫一旦確診需行手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方法是開腹行囊腫切除,肝管空腸吻合術(shù)[1]。我科2006年1月至2009年9月腹腔鏡下行膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù),取得良好效果,報告如下。
本組11例,男1例,女10例;年齡2~35歲,平均年齡20.5歲。均以腹痛或皮膚、鞏膜黃染為主要癥狀,經(jīng)B超檢查和CT確診為先天性膽總管囊腫。全部病例均行腹腔鏡下膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù),術(shù)中出血量20~140ml,平均出血約 80ml,手術(shù)時間 80~150min,平均約100min術(shù)后無并發(fā)癥,平均住院8 d,患者均順利康復(fù)出院。
2.1 術(shù)前護理
2.1.1 心理護理:了解患者及家屬心理狀況,向患者及家屬講解該病發(fā)生、發(fā)展情況,介紹腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點,臨床開展此項手術(shù)的情況,術(shù)前準備事項,術(shù)后容易出現(xiàn)不適癥狀及應(yīng)對措施,如何護理患者安全度過麻醉恢復(fù)期,以及術(shù)后各類導(dǎo)管的護理及拔管時間等。尤其很多患者為少兒,應(yīng)主動與患兒及家長多交流,獲得理解與配合,增加安全感,減少恐懼情緒,提高心理應(yīng)對能力[2]。
2.1.2 預(yù)防及控制感染:先天性膽總管囊腫患者常伴有不同程度的膽道感染,在急性炎癥期應(yīng)禁食,補充水、葡萄糖及電解質(zhì),抗感染等治療,選擇經(jīng)膽道系統(tǒng)排泄的抗生素。當體溫超過38.5℃,應(yīng)對癥給予降溫處理。
2.1.3 飲食及營養(yǎng):術(shù)前營養(yǎng)支持可增強患者對手術(shù)的耐受力,降低術(shù)后感染、切口裂開、吻合口漏等并發(fā)癥,因此病情穩(wěn)定的的患者應(yīng)給予高蛋白、高能量、低脂飲食。必要時術(shù)前靜脈滴注脂肪乳、氨基酸治療。
2.1.4 腸道準備:術(shù)前3 d口服抑制腸道細菌藥物,甲硝唑片,3 次/d,0.2 g/次,慶大霉素注射液,3 次/d,8 萬 U/次。術(shù)前禁食10 h,禁水4 h。術(shù)晨排空大便,減少術(shù)后便秘。
2.1.5 術(shù)前準備:術(shù)前常規(guī)檢查,術(shù)前1 d皮膚清潔,術(shù)晨注射術(shù)前針,麻醉后放置尿管、胃管。
2.2 術(shù)后護理
2.2.1 全麻術(shù)后護理:本組手術(shù)患者均采用氣管插管全麻。術(shù)后患者未完全清醒時,應(yīng)去枕平臥,頭偏向一側(cè),利于暢通呼吸道和防止誤吸。給予吸氧及心電監(jiān)測生命體征變化,密切觀察患者嘴唇、四肢末梢的顏色、溫度等,及時清除口鼻腔內(nèi)的分泌物,以防誤吸及窒息?;颊咔逍押蠊膭钇浯采戏砑跋轮顒?,防止肺部并發(fā)癥及下肢深靜脈血栓。術(shù)后第2天鼓勵患者下床活動,促進腸蠕動恢復(fù)。
2.2.2 管道護理:①胃管的護理:注意保持胃管通暢,觀察引流液顏色、性狀和引流量。留置胃管期間給予口腔護理,保持患者口腔清潔舒適。本組病例術(shù)后第2天拔除胃管。②腹腔引流管的護理:應(yīng)密切注意引流液的性質(zhì)、量及引流的速度等。積極予充分引流,為避免引流管被血凝塊堵塞,順向擠壓引流管,并且防止引流管折疊、受壓、脫出,以保持引流通暢。每天更換引流袋并記錄引流量,嚴格無菌操作。術(shù)后48~72 h腹腔引流管引流量逐漸減少至無引流液引出,可拔除腹腔引流管。③尿管的護理:給予尿道口消毒護理,妥善固定尿管,防止逆行感染,平均1 d拔除尿管,術(shù)后第2天鼓勵患者下床排尿。
2.2.3 靜脈營養(yǎng)及飲食護理:術(shù)后恢復(fù)肛門排氣之前需禁食,在禁食期間需給予靜脈全營養(yǎng)支持治療(包括足量水、糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)和維生素等),控制滴速均勻滴入?;謴?fù)肛門排氣后可撥除胃管,讓患者少量進食流質(zhì)后,觀察有無不良反應(yīng),循序漸進直至普通飲食。
2.2.4 感染的觀察和預(yù)防:術(shù)后鼓勵患者咳嗽、咳痰,必要時行霧化治療,預(yù)防肺部感染;更換引流管及換藥時注意無菌原則,注意觀察切口有無紅、腫、熱、痛,引流液有無膿性分泌物,預(yù)防切口感染;術(shù)后3 d體溫不超過38.5℃,為外科熱,一般術(shù)后常規(guī)使用抗生素5~7 d,體溫及血常規(guī)檢查正常后停藥。本組患者無感染發(fā)生。
2.2.5 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理:①術(shù)后腹腔內(nèi)出血:術(shù)后每小時測血壓、脈搏、呼吸1次至病情穩(wěn)定,同時觀察切口有無滲血。腹腔內(nèi)出血是一種較嚴重的術(shù)后并發(fā)癥,多發(fā)生于術(shù)后24~48 h內(nèi),嚴重者可發(fā)生出血性休克,甚至危及生命。應(yīng)密切觀察切口滲血,保持腹腔引流管的通暢、固定,觀察引流液的量及性質(zhì)。一般術(shù)后24 h引流量不超過100ml,并逐漸減少,若引流量每小時大于100ml,持續(xù)3 h以上,呈鮮紅色,同時伴有脈搏細速、血壓下降等休克表現(xiàn),即有可能發(fā)生活動性出血,應(yīng)立即報告醫(yī)生,以便查明出血原因及部位,及時處理。②膽漏:術(shù)后2~3 d多見,應(yīng)嚴密觀察患者有無腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激癥狀,觀察腹腔引流情況。若腹腔引流液呈黃綠色,24 h大于100ml且有腹膜刺激癥狀,需高度懷疑術(shù)后膽漏可能,并采取相應(yīng)措施。③腹腔鏡相關(guān)并發(fā)癥:若出現(xiàn)術(shù)后肩背部疼痛,可能為氣腹時使用二氧化碳刺激膈神經(jīng)所致。一般術(shù)后1~2 d發(fā)生,癥狀可自行緩解,無需特殊處理,做好解釋工作,安慰患者情緒。
2.3 出院健康宣教 可遵醫(yī)囑口服保肝利膽藥物。注意營養(yǎng),可進食高蛋白、高維生素飲食,注意粗細搭配,少量多餐,禁食澀腸、生冷、油膩食品。適量運動,有助于恢復(fù)腸功能,增強抵抗力。保持大便通暢,養(yǎng)成每日排便的習(xí)慣。
本組11例術(shù)后無感染發(fā)生,腹痛、嘔吐及皮膚黏膜黃染等癥狀緩解?;颊吣芊e極配合護士完成手術(shù)前的準備工作,順利接受手術(shù)?;颊咝g(shù)后第2天拔除胃管,術(shù)后第2~3天開始進食,平均住院8 d。術(shù)后隨訪11例,患者飲食及大便正常,腹痛癥狀消失,無黃疸,超聲顯示腹腔無包裹性積液。
先天性膽總管囊腫是常見的膽道畸形疾病,一旦確診應(yīng)及時手術(shù)治療,囊腫切除,膽管空腸吻合術(shù)式效果最好[3]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)方法相比,腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小,痛苦少,恢復(fù)快,住院時間短等優(yōu)勢[4],在臨床中被越來越多的患者所接受。但由于腹腔鏡下膽總管囊腫切除,肝膽管空腸吻合術(shù)是一種較新的技術(shù),因而在護理上有新的要求。要熟悉腹腔鏡下膽總管囊腫切除手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥和不適癥狀的臨床表現(xiàn),并給予預(yù)防及相應(yīng)處理。術(shù)前做好患者生理、心理準備,術(shù)后加強病情觀察及管道護理,做好康復(fù)期指導(dǎo)是腹腔鏡下膽總管囊腫手術(shù)成功的重要因素。
1 奧尼爾主編.吳曄明譯.小兒外科原則.第2版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006.669.
2 錢芳橋,陳建軍.腹腔鏡下膽總管囊腫切除患兒的護理.中國微創(chuàng)外科雜志,2003,3:77-78.
3 王志偉,范嶺.微創(chuàng)小切口及腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的研究.河北醫(yī)藥,2009,31:666-667.
4 蔡輝華,白劍峰,趙翰林,等.完全腹腔鏡下Roux-en-Y吻合術(shù)在膽胰疾病中的應(yīng)用.中華外科雜志,2008,46:638-639.