射頻消融聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞治療原發(fā)性肝癌臨床觀察

唐建光

原發(fā)性肝癌是治愈率較低、預(yù)后較差的惡性腫瘤之一。原發(fā)性肝癌主要以手術(shù)治療為主，但由于早期癥狀及體征比較容易被忽視，患者常常就診時(shí)已屬晚期，失去最佳手術(shù)機(jī)會(huì)，近年來(lái)經(jīng)肝動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞化療(transhepatic arterial chemo embolization，TACE)聯(lián)合經(jīng)皮射頻消融(pereuta-neous radio fequeney ablation，PRFA)治療不能進(jìn)行手術(shù)的晚期肝癌患者，已得到了越來(lái)越多的重視［1］。為不能手術(shù)的肝癌提供了新的治療手段。我院2007年3月至2009年12月，采用射頻消融聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌28例取得較好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 CT平掃加增強(qiáng)(少數(shù)MRI)加甲胎蛋白(AFP)診斷［2］為肝癌的患者28例(AFP陽(yáng)性24例，AFP陰性4例)，因上述檢查診斷不明確行彩色超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢病理檢查證實(shí)為肝癌的患者17例。男19例，女9例;年齡40～60歲，平均年齡49.7歲;腫瘤分型塊狀型22例，結(jié)節(jié)型6例;瘤體直徑3.0～9.0 cm，平均6.2 cm，＜5.0 cm者均為多發(fā)，瘤體最多4個(gè);肝功能Child分級(jí)為A級(jí)10例，B級(jí)18例;病例選擇:所有病例均符合PRFA及TACE治療肝癌的選擇標(biāo)準(zhǔn)［3］。另外:(1)CT增強(qiáng)檢查顯示腫瘤血供豐富。(2)無(wú)下腔靜脈或門(mén)靜脈癌栓形成。(3)未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，彌漫型肝癌未列入。

1.2 治療方法 先行TACE:經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，在數(shù)字減影血管造影(DSA)下行腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影，必要時(shí)行膈動(dòng)脈造影，明確腫瘤的供血?jiǎng)用}后，采用Sedinger法股動(dòng)脈穿刺，其中瘤體肝動(dòng)脈供血23例，腸系膜上動(dòng)脈供血5例，在供血?jiǎng)用}內(nèi)注入:液化碘油5～15 ml+羥喜樹(shù)堿(HCPT)10 mg+毗柔比星(THP)30 mg+順鉑(DDP)50 mg栓塞化療，完畢后再行DSA檢查。TACE后2～5周根據(jù)瘤體縮小及碘油沉積情況及時(shí)行射頻消融治療:采用RF-2000 TM型腫瘤射頻治療儀，脈沖功率100W，脈沖頻率500 kHz。在彩色多譜勒超聲定位引導(dǎo)儀定位下選擇穿刺點(diǎn)和方向，當(dāng)消融電極至腫瘤中心時(shí)，根據(jù)腫瘤體積大小，分點(diǎn)對(duì)瘤體進(jìn)行射頻消融治療。射頻治療時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)為:瘤體直徑3.1～5.0 cm者，治療時(shí)間10～30 min;直徑≥5.1 cm者，在治療過(guò)程中采用數(shù)學(xué)球體覆蓋公式計(jì)算，調(diào)整消融電極的位置行多次疊加治療，治療范圍必須完全覆蓋癌灶并超出癌灶周邊0.5 cm以上。上述射頻消融聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞治療每1～1.5個(gè)月進(jìn)行重復(fù)，連續(xù)重復(fù)治療3次為1個(gè)療程，所有患者均進(jìn)行了1個(gè)完整療程的治療。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)CT檢查，以病變范圍是否縮小或病變是否有強(qiáng)化及其強(qiáng)化范圍的大小來(lái)作為療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。如病變區(qū)無(wú)強(qiáng)化，則為完全壞死;如發(fā)現(xiàn)病變部位有強(qiáng)化，在排除異常灌注和腫瘤消融治療引起的周?chē)装Y反應(yīng)后，根據(jù)強(qiáng)化范圍確定:腫瘤壞死范圍90% ～99%為不完全壞死，壞死范圍50% ～89%為部分壞死。腫瘤復(fù)發(fā):指完成1個(gè)療程后，6個(gè)月內(nèi)原病灶增大或出現(xiàn)新病灶。

2 結(jié)果

2.1 生存率及死亡原因 28例患者中，生存半年以上25例(89.29%)，1年以上18例(64.29%)，2年以上7例(25.00%)。死亡原因多為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如腦轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等;其中部分患者死于肝衰竭，多見(jiàn)于伴有肝硬化、年齡較大或肝動(dòng)脈栓塞患者;另有少數(shù)患者死于全身衰竭及肝腎綜合征等少見(jiàn)原因。

2.2 腫瘤壞死程度及復(fù)發(fā)率 28例患者中，病灶完全壞死24例(85.71%)，病灶不完全壞死3例(10.71%)，病灶部分壞死1例(3.57%)。1個(gè)療程治療結(jié)束后的3～6個(gè)月的CT復(fù)查中，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為17.86%。

2.3 并發(fā)癥 28例患者中，治療中有上腹熱感和肝區(qū)脹痛24例，未經(jīng)特殊處理均自行緩解，個(gè)別患者經(jīng)對(duì)癥處理后緩解;22例于術(shù)后第2天起出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8～39.3℃，應(yīng)用抗生素加激素等均在1周內(nèi)緩解并降至正常;20例術(shù)后短期轉(zhuǎn)氨酶有輕、中度增高，其中出現(xiàn)白蛋白下降5例，輕度腹水，但經(jīng)保肝治療均恢復(fù);出現(xiàn)消化道出血2例，因及時(shí)處理，并未引起生命威脅;皮膚燒傷1例，余未出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 討論

射頻消融是近年被認(rèn)為具有應(yīng)用前景的腫瘤治療方法［4］，其治療肝臟腫瘤的作用機(jī)制比較復(fù)雜。其中，通過(guò)高溫直接引起細(xì)胞的凝固性壞死是射頻消融治療腫瘤的根本機(jī)制。射頻消融抑制腫瘤的血管生成，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡，上調(diào)腫瘤抗原免疫原性，減少免疫細(xì)胞凋亡或者間接促進(jìn)其分化，改善機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，提高機(jī)體腫瘤免疫力是射頻消融治療機(jī)制的另外方面［5］。有研究表明消融術(shù)雖對(duì)腫瘤血管有抑制作用，但對(duì)門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、肝門(mén)區(qū)膽管系統(tǒng)影響較少，因此在肝門(mén)區(qū)組織中實(shí)行消融是安全的［6］。肝動(dòng)脈栓塞化療的理論依據(jù)是正常肝臟的血液供應(yīng)主要來(lái)自門(mén)靜脈而肝癌的主要血液供應(yīng)來(lái)自肝動(dòng)脈。另一方面，肝癌通常在較晚期才出現(xiàn)肝外擴(kuò)散。腫瘤在肝內(nèi)生長(zhǎng)引起肝功能衰竭，是肝癌患者死亡的最主要原因。只要能有效地控制腫瘤在肝內(nèi)的生長(zhǎng)，將會(huì)延長(zhǎng)患者的生存期。因此，通過(guò)肝動(dòng)脈注入栓塞劑堵塞肝癌的供瘤血管，阻斷腫瘤的主要?jiǎng)用}血液供應(yīng)導(dǎo)致腫瘤壞死。同時(shí)經(jīng)肝動(dòng)脈注入化療藥物，特別是以碘化油混懸，可使藥物高度集中于腫瘤之內(nèi)，而且由于栓塞使得血流速度減慢，延長(zhǎng)藥物和癌細(xì)胞接觸時(shí)間;癌細(xì)胞的缺血改變，還可使藥物更容易進(jìn)入癌細(xì)胞內(nèi)［7］。

在本次臨床治療觀察中，患者出現(xiàn)消化道出血并發(fā)癥2例，此并發(fā)癥往往直接威脅到患者生命。原發(fā)性肝癌合并肝硬化，甚至肝癌患者門(mén)靜脈存在癌栓，而導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓，引起胃底食道靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)發(fā)生為其并發(fā)癥的主要原因。本文對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)，認(rèn)為對(duì)患者詳細(xì)詢(xún)問(wèn)消化道出血病史，必要時(shí)行胃鏡等觀察消化道情況，了解有無(wú)門(mén)靜脈高壓癥狀，如有則先口服藥物降門(mén)靜脈高壓，術(shù)后亦服用抗酸劑及降低門(mén)靜脈高壓藥物。

1 高慶軍，王洋，曾強(qiáng).射頻消融聯(lián)合手術(shù)治療原發(fā)性肝癌.河北醫(yī)藥，2010，32:706-707.

2 中華外科學(xué)會(huì)肝臟外科學(xué)組.原發(fā)性肝癌外科治療方法的選擇.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2007，21:48-50.

3 陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.457-462.

4 Chhabra DG，Shah RC，Parikh V，et al.Radiofrequency ablaiton of liver tomors:expeirencewith open and percutaneous apporach.Indian JGastroenterol，2006，25:66-70.

5 倪雪君，周?chē)?guó)雄，成建萍.射頻消融治療肝癌機(jī)制的研究進(jìn)展.世界華人雜志，2008，16:3416-3420.

6 趙明，吳沛宏，謝強(qiáng)，等.活體豬肝第一，二肝門(mén)區(qū)的單極灌注式射頻消融的安全性觀察.癌癥，2007，26:1194-1198.

7 鐘崇，郭榮平.肝動(dòng)脈栓塞化療在原發(fā)性肝癌治療中的應(yīng)用.廣東醫(yī)學(xué)，2009，30:161-163.