腦積水分流手術(shù)臨床療效分析

張 威，殷利明，鐘德泉，趙 展，王文濤，徐偉光

（廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 510062）

我科自2003年-2008年1月共行各種腦積水分流手術(shù)32例，其中腦室-腹腔分流37例次，腦室-心房分流2例次，現(xiàn)就其療效、并發(fā)癥及處理方法總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男18例，女14例，年齡3個(gè)月-82歲，平均24.8歲；引起的腦積水病因外傷12例，腦腫瘤9例，其中良性腫瘤2例，惡性腫瘤7例，腦出血4例，先天性腦積水2例，隱球菌感染1例，腦膜炎1例，不明原因3例。

1.2 手術(shù)方法 均應(yīng)用博納公司鳳凰管，根據(jù)腰穿壓力以及減壓窗張力選擇不同壓力范圍引流管，其中中壓管35例次，低壓管2例次。手術(shù)均在插管全麻下完成，選擇三角部穿刺，于外耳道后以及上方各4cm處做一弧形手術(shù)切口，鉆骨孔1枚，十字形剪開硬腦膜，腦室管在針芯的引導(dǎo)下進(jìn)入腦室內(nèi)，壓力閥放在切口皮瓣下，應(yīng)用金屬空心捅條在頸部前外下方以及胸部前壁下打一隧道，將分流管埋入隧道內(nèi)，然后將腹腔端在劍突下經(jīng)腹部正中切口置入腹腔25cm左右，縫合切口。手術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療；腦室-心房分流2例，將分流管置入右心房。

2 結(jié)果

術(shù)后痊愈20例，其中2例在V-P分流失敗后改用腦室-心房分流手術(shù)，獲得痊愈，包括1例先后在外院及本院行手術(shù)或調(diào)整管6次失敗后改用腦室-心房分流手術(shù)，獲得成功。癥狀明顯改善10例，其中有2例術(shù)后癥狀明顯改善，遠(yuǎn)期由于腦轉(zhuǎn)移癌廣泛顱內(nèi)播散造成衰竭、死亡；有2例嬰幼兒在外院行分流手術(shù)感染入院，感染控制不理想，重新手術(shù)效果不佳，癥狀改善不明顯，自動(dòng)出院。

3 討論

分流手術(shù)是神經(jīng)外科治療腦積水的最常見方式，該術(shù)式簡(jiǎn)便、安全，但療效各方報(bào)道差異較大，據(jù)統(tǒng)計(jì)［1-2］，分流手術(shù)失敗率為14％-58％不等。

本組絕大部分病例采用腦室-腹腔分流手術(shù)（V-P分流術(shù)），該術(shù)式簡(jiǎn)便易行、安全有效，仍是腦積水治療的首選。對(duì)于感染性腦積水患者能否進(jìn)行V-P分流術(shù)，各方意見不一。本組有2例顱內(nèi)感染引起的腦積水，其中1例隱球菌感染患者顱內(nèi)壓明顯升高，腦室擴(kuò)大顯著。權(quán)衡利弊后，我們?cè)趹?yīng)用抗真菌藥物靜脈治療的同時(shí)，先行腦室穿刺Ommaya囊置放術(shù)，予以反復(fù)抽取腦脊液減輕腦積水癥狀并顱內(nèi)注射兩性霉素B，在感染控制后再行V-P分流術(shù)，近、遠(yuǎn)期療效觀察均達(dá)到預(yù)期目的。Kawajiri［3］及國(guó)內(nèi)楊李軒等［4］也報(bào)道：對(duì)于結(jié)核性腦膜炎活動(dòng)期的腦積水，在抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上行腦脊液分流術(shù)是可行的，并不會(huì)引起結(jié)核的播散。因此我們體會(huì)，感染性腦積水并非是腦室-腹腔分流手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，關(guān)鍵在于抗菌藥物治療必須足量、足程，感染控制良好。與之相反，本組有兩例嬰幼兒在外院行分流手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染入院，由于顱內(nèi)感染控制困難，重新手術(shù)仍然失敗。腦腫瘤引起的腦積水進(jìn)行分流手術(shù)屬于姑息性治療，良性腫瘤近、遠(yuǎn)期效果均較好，惡性腫瘤近期手術(shù)效果良好，遠(yuǎn)期療效差，本組2例遠(yuǎn)期死亡病例均是最終由于腦轉(zhuǎn)移癌廣泛顱內(nèi)播散造成的衰竭，遠(yuǎn)期死亡。在V-P分流術(shù)療效不佳時(shí)如果是由于分流管腹腔端包裹的原因造成，可以考慮改用腦室-心房分流術(shù)式，同樣可以取得不錯(cuò)的療效。我們有2例在V-P分流失敗后改用腦室-心房分流手術(shù)獲得痊愈，其中1例患者在外院和本院先后進(jìn)行了6次V-P分流術(shù)或分流管調(diào)整術(shù)，包括根據(jù)Kurschel等［5］的經(jīng)驗(yàn)利用腹腔鏡輔助調(diào)整分流管腹腔端的位置，均未達(dá)到預(yù)期效果，最后采用腦室-心房分流手術(shù)后，獲得成功。

影響V-P分流術(shù)療效有三大因素：（1）分流管置入位置。包括分流管在腦室端、腹腔端的位置。（2）感染因素。包括腦室內(nèi)感染，腦脊液蛋白含量過(guò)高；腹腔端感染，包裹性積液形成。（3）分流管壓力泵的選擇。選擇過(guò)高、過(guò)低的壓力泵均會(huì)影響手術(shù)療效。如何減少或避免影響手術(shù)療效是提高分流手術(shù)成功率的關(guān)鍵。判斷手術(shù)療效我們可以觀察兩個(gè)指標(biāo)：一是患者的癥狀是否明顯改善。二是CT檢查腦室是否明顯縮小。一般認(rèn)為［6］腦室出現(xiàn)明顯縮小大約在分流手術(shù)后10d左右。臨床上在這兩個(gè)指標(biāo)均無(wú)明顯好轉(zhuǎn)的情況下可以基本判定手術(shù)失敗，應(yīng)分析原因，及時(shí)解決。我們體會(huì)臨床上要準(zhǔn)確判斷分流管堵塞部位是比較困難的，較為準(zhǔn)確及適用的方法是通過(guò)注入造影劑進(jìn)行掃描。我們有1例病例通過(guò)穿刺壓力泵注入造影劑掃描尋找療效不佳的原因，另外就是通過(guò)手術(shù)探查。分流裝置最易堵塞部位是遠(yuǎn)端導(dǎo)管的腹腔端，因此可以先在局麻下行腹腔端管拔出，通過(guò)按壓壓力泵檢查，如果有腦脊液流出可以判斷為腹腔端包裹，可以更換位置重新置入，避免整個(gè)分流管的拔出。有文獻(xiàn)報(bào)道［7］，可以通過(guò)按壓分流管壓力泵比較其回復(fù)速度的辦法來(lái)判斷堵塞部位是在腦室端還是在腹腔端，我們的體會(huì)為結(jié)果是不準(zhǔn)確的。也有文獻(xiàn)報(bào)道［8］可以通過(guò)多普勒超聲來(lái)進(jìn)行檢測(cè)，我們的體會(huì)為臨床上也難以判斷，原因是分流管液體流量、流速均較小，同時(shí)由于受骨窗的影響，不能明確探查到腦室內(nèi)的液體流動(dòng)情況。CT、MRI檢查時(shí)，由于掃描層面的影響，判斷也較困難。

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