中西醫(yī)結(jié)合辨證治療重癥手足口病的探討

1 重癥(危重)手足口病診斷標準及判斷

根據(jù)國家衛(wèi)生部有關手足口病重癥病例早期識別標準，符合手足口病或皰疹性咽峽炎的臨床診斷，如有以下表現(xiàn)者視為重癥高危病例：(1)年齡小于3歲，體溫39℃以上，發(fā)熱3天以上；(2)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征者，如：精神差，肢體無力或肢體抖動、嗜睡或抽搐、頭痛、頻繁嘔吐；(3)心率增快或減慢；(4)高血壓或低血壓、面色蒼白、末梢循環(huán)不良；(5)呼吸急促或呼吸困難；(6)血白細胞計數(shù)大于15×109/L，嗜中性粒細胞所占60%以上；(7)高血糖。

根據(jù)重癥病例臨床表現(xiàn)，臨床常按系統(tǒng)分類如下：

神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、易驚；頭痛、嘔吐；肢體肌陣攣、眼震、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；四肢無力或急性弛緩性麻痹、驚厥。查體可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失；更嚴重者可表現(xiàn)為昏迷、腦水腫、腦疝等。

呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液(痰)；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。

循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺；出冷汗；心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。

少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)可出現(xiàn)腦膜炎、腦干腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等綜合癥狀，病情兇險，可致死亡或留有后遺癥。

2 中醫(yī)辨證結(jié)合西醫(yī)分型治療

2.1 急性期重癥

2.1.1 中醫(yī)辨證為氣分熱甚或氣營兩燔者 癥見壯熱，不惡寒但惡熱，或持續(xù)高熱，汗多，渴欲多飲，面紅目赤，咽痛，手足口多部位皮疹增多密集，顏色加深，皰疹周圍紅暈明顯，散在瘀點?；純壕癫?、高熱、嗜睡、易驚，舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈洪數(shù)有力，指紋可見風關、或氣關，色暗紫。

治以清熱解毒、清氣涼營。

方以白虎湯、清營湯加減：生石膏30 g、知母10 g、丹皮10 g、玄參10 g、羚羊角先煎3 g、生地12 g、蟬蛻6 g、大青葉15 g、板藍根15 g、連翹15 g、梔子10 g、赤芍10 g。

大便秘結(jié)者加用大黃、川樸各6 g以清熱理氣通便；惡心嘔吐者加竹茹、佩蘭各10 g以清熱除煩止嘔；兼鼻衄、皮膚瘀斑者，加用白茅根、茜草各15 g以清熱止血；驚顫、抽動者加安宮牛黃丸、紫雪丹口服。

2.1.2 中醫(yī)辨證為熱入營血 癥見身熱夜甚,口渴或不渴,四肢驚顫，神志模糊、時有譫語,皰疹周圍紅暈增寬,色紫紅或多見瘀點、甚則瘀斑,時有抽搐、驚厥,口唇發(fā)紺?；蚩梢娒嫔n白、四肢發(fā)涼、指趾發(fā)紺。舌質(zhì)絳、少津、苔黃膩或見少苔、苔生芒刺。脈細數(shù),指紋達氣關或命關青紫或見黑紫。

治以清熱涼血、解毒透疹。

方以清瘟敗毒飲加減：犀角5 g(現(xiàn)用水牛角30 g代，先煎)、黃連3 g、黃芩10 g、生石膏30 g、知母10 g、梔子10 g、銀花12 g、生地10 g、連翹10 g、淡竹葉6 g、丹參10 g、大青葉15 g、板藍根15 g、紫草10 g、貫眾10 g、蒲公英15 g。

驚厥明顯加鉤藤、地龍以熄風解痙；面色蒼白或青灰，肌膚濕冷，四肢厥冷，氣息微弱，汗出不溫，目光無神，脈沉伏等，宜先用參附龍牡湯以救逆固脫、安宮牛黃丸等清心開竅，然后再用上方治療。熱陷心包而致竅閉神昏，宜配合安宮牛黃丸或至寶丹以清心開竅。

2.2 重癥恢復期

2.2.1 中醫(yī)辨證為氣陰兩虛 癥見低熱、多汗，丘疹、皰疹漸消失，神清煩躁，食欲欠佳，乏力、倦怠、口干、肌膚干燥，五心煩熱，舌質(zhì)尖紅，苔薄黃，脈細數(shù)。此氣陰兩虧，治宜補氣養(yǎng)陰，健脾和胃。

藥用沙參麥冬湯或人參五味子湯加減：沙參15 g，麥冬10 g，陳皮10 g，當歸10 g，山藥10 g，知母10 g，天花粉15 g，桑葉10 g，甘草3 g。氣虛倦怠乏力明顯者加用西洋參；心煩失眠者加五味子、酸棗仁、茯神；食少者加焦楂、炒麥芽、炒谷芽、雞內(nèi)金、文術(shù)。

2.2.2 中醫(yī)辨證為痰阻經(jīng)絡 癥見患兒痰多、失語，咯痰無力，喉中痰堵，咳嗽不爽，或撤呼吸機拔氣管插管后聲帶損傷，不能發(fā)音，或久用呼吸機輔助呼吸撤機困難，或痰堵致肺不張，呼吸費力，或痰堵腦竅，神志模糊，舌強不轉(zhuǎn)，涎唾溢盛，此為痰濁阻竅，治宜豁痰開竅，通經(jīng)化瘀。

藥用解語丹、滌痰湯加減：白附子(炮)、石菖蒲、遠志肉、天麻、全蝎(去毒，酒炒)、羌活、僵蠶各30 g，木香10 g，牛膽南星30 g。

2.2.3 中醫(yī)辨證為肝腎陰虛，因肝腎受累、經(jīng)脈失養(yǎng)，絡脈空虛而癥見肢體麻木、骨肌無力；甚則半身不遂，肢體強直性癱瘓，以及震顫、不自主動作，癲癇樣發(fā)作，此為肝腎陰虛，虛風內(nèi)動，治以養(yǎng)陰熄風。

藥以大定風珠合止痙散加減：生白芍10 g、阿膠烊化10 g、生龜板先煎12 g、生鱉甲先煎10 g、干生地10 g、麻仁碎6 g、五味子6 g、生牡蠣25 g、麥冬10 g、全蝎沖服2 g、蜈蚣沖服2 g、天麻6 g、僵蠶6 g、炙甘草6 g。

2.3 西醫(yī)治療

所有患兒均在監(jiān)護條件下給予更昔洛韋針抗病毒、布洛芬混懸液退熱、補液等處理，合并細菌、支原體感染者分別予抗生素、抗支原體感染藥物治療。

同時采取加強治療,包括：(1)大劑量的靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)，總量2 g/kg，分2～3天給予。(2)大劑量甲強龍沖擊療法，20～30 mg/(kg·d)，連用3天；同時加用西咪替丁5～10 mg/(kg·d)至停用甲強龍后3天以保護胃粘膜，防止發(fā)生應激性潰瘍。(3)20%甘露醇1～2 g/(kg·次)，20～30 分鐘靜脈推注，每隔4～6小時或8小時給藥。必要時加用白蛋白、呋塞米。(4)呼吸支持：及時行氣管插管，使用正壓機械通氣。

3 治療體會

根據(jù)患兒病情的不同加強治療措施偏重不同：(1)當患兒有精神差、頭痛、嘔吐、肢體無力、肢體抖動或抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累為主者，采取快脫慢補的治療方案：保持病人鎮(zhèn)靜、吸氧，限制液體入量。及早、快速、大劑量的給予20%甘露醇迅速降低顱內(nèi)壓，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴重者可輸注白蛋白或靜脈用丙種球蛋白，并給予呋塞米，以快速降低顱內(nèi)壓，保持患兒呈輕度脫水狀態(tài)。(2)如患兒表現(xiàn)為面色蒼白、心率增快或減慢，脈搏減弱甚至消失，四肢發(fā)涼、發(fā)紺、血壓升高或下降等循環(huán)系統(tǒng)受累為主者采用快補慢脫，擴容最好選用丙種球蛋白、血漿、白蛋白等，以迅速糾正循環(huán)障礙；在補足有效循環(huán)血量后，酌情給予多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥。(3)當患兒在原發(fā)病的基礎上出現(xiàn)呼吸功能障礙應及時行氣管插管，使用正壓機械通氣。此時要注意：要保持呼吸道通暢，定期翻身拍背、吸痰；可給布地奈德和氨溴索霧化，以減輕氣道炎癥反應、稀釋痰液；呼吸機初調(diào)參數(shù)為：吸入氧濃度：80%～100%；吸氣峰壓(PIP):20～30 cmH2O；呼吸末正壓(PEEP)：6～10 cmH2O；呼吸頻率(f)：20～40次/分，潮氣量6～8 ml/kg，以后根據(jù)血氣分析隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。

重型患兒以手、足、口腔、臀部多個部位丘疹、皰疹、紅斑、咽頰炎或伴咳嗽、氣促、精神倦怠、嘔吐等，體溫在38.5℃以上者，給予中成藥熱毒寧注射液、血必凈注射液、喜炎平注射液等輸液或肌注治療；屬風熱重證者予銀翹散加減；屬熱毒重癥者予黃連解毒湯加減治療，均為中藥湯劑服用。

熱毒寧注射液具有清熱、解毒作用，熱毒寧成分主要含青蒿、金銀花、梔子，其中青蒿具有清熱、解暑、除蒸作用；金銀花具有清熱解毒、通經(jīng)活血、涼風散熱之功效，還具有抑菌、抗病毒、解熱、抗炎、抗氧化、雙向調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、興奮中樞神經(jīng)等藥理作用；梔子含梔子甙、 去羥梔子甙、雞屎藤次甙甲酯及少量山梔甙，有清熱利尿、涼血解毒等功效。

醒腦靜注射液具有開竅醒腦，涼血行氣、活血化瘀、清熱解毒之功效，在清除自由基、降低腦脊液中內(nèi)源性致熱原、抑制缺血再灌注誘導的腦神經(jīng)細胞凋亡、減輕腦水腫、改善腦循環(huán)、保護腦細胞、縮短昏迷時間及退熱等方面有顯著作用，用于治療顱腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等引起的意識障礙及高熱等。

安宮牛黃丸出自吳鞠通的《溫病條辨》，主要功用為清熱開竅、豁痰解毒，是用以治療溫熱病熱陷心包，中風昏迷，小兒驚厥的方劑，癥狀為神昏譫語、煩躁不安等；方中以牛黃清熱解毒，豁痰開竅，熄風止痙；犀角咸寒,清營涼血，安神定驚；麝香芳香,通達經(jīng)絡，開竅醒神，共為主藥。輔以黃芩、黃連、梔子苦寒泄降，瀉火解毒以助牛黃、犀角清泄心包之熱；雄黃解毒豁痰；冰片、郁金通竅醒神，化痰開郁；朱砂、珍珠、金箔清心鎮(zhèn)靜安神,熄風止痙定驚,共為佐使藥。諸藥合用共收清熱解毒、豁痰開竅之效，為治療高熱神昏、痰阻竅道的要藥。瘟熱疫毒，燔灼營血，熱陷心包，痰熱上蒙清竅所致高熱煩躁；神昏譫語，或舌蹇肢厥；以及突然昏迷，面赤氣粗，口眼斜；感受外邪，熱極生風，風痰上擾，高熱煩躁，喉間痰鳴，神昏譫妄，驚厥抽搐者均可用。

因安宮牛黃丸中含有朱砂和雄黃，不宜超量或持久服用，尤其肝、腎功能不正常者，更不宜服用；

猴棗散組方：猴子棗、全蝎、豬牙皂角、細辛、石菖蒲、草豆蔻、琥珀、珍珠、牛黃、麝香、川貝母。有清熱、除痰、鎮(zhèn)驚、通竅之功效。主治痰熱壅盛所致的小兒高熱，驚風，咳喘等癥。主要有解熱，抗炎，鎮(zhèn)咳，平喘作用。痰熱昏仆，語言蹇澀、癲狂驚癇及小兒急驚，壯熱神昏，喘咳痰盛，四肢抽搐者可用。

西洋參益氣養(yǎng)陰，用于后期汗多無力之癥，可單味藥另燉服用；麝香醒神開竅、驅(qū)除痰濁，可單味藥沖服；羚羊角清熱解毒、熄風止痙，可用于熱極動風、痰阻神昏之證，可為沫沖服。

手足口病屬中醫(yī)學“時疫”和“溫病”范疇。在發(fā)病初期表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、咳嗽等一系列外感癥狀,中期表現(xiàn)為皰疹顯現(xiàn)以及身熱持續(xù)、煩躁口渴等里熱證候,后期疾病恢復期表現(xiàn)為皰疹漸消、身熱漸退、口唇干燥、納差等一系列陰液耗傷及肺脾氣虛證候,因此治療時宜根據(jù)疾病的發(fā)展狀況,辨證用藥。中醫(yī)治療疫疹初起忌用寒涼，宜辛涼宣透，熱證忌用辛熱，發(fā)熱忌妄用汗下，皮疹忌用補澀，防閉邪留寇。中醫(yī)藥在治療非典型肺炎、手足口病、H1N1甲型流感等新型傳染病過程中依然可以發(fā)揮其獨特優(yōu)勢，顯示其顯著療效。