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    重癥手足口病121例的中西醫(yī)結(jié)合證治研究

    2010-05-22 03:05:42周文,高虹,李芹
    環(huán)球中醫(yī)藥 2010年6期
    關(guān)鍵詞:腸道病毒口病皮疹

    手足口病(hand-foot-mouth disease,HFMD)是由腸道病毒71(EV71),柯薩奇病毒(Cox)A型4、5、9、10、16型和B型2、5型,??刹《炯捌渌c道病毒(以EV71、CoxA16最常見)[1]引起的兒科常見傳染病,多發(fā)于學(xué)齡前兒童,以發(fā)熱、手、足、口腔等部位的斑丘疹和皰疹為主要臨床特征。該病是一種自限性疾病,絕大部分手足口病患兒預(yù)后良好,少數(shù)患兒可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、肺水腫、呼吸循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥,可致不同程度的后遺癥,甚至死亡[2]。福州市傳染病醫(yī)院2010年5月1日至8月1日HFMD病房收治了手足口病重癥患兒121例,現(xiàn)將其臨床資料進(jìn)行分析,報(bào)告如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    121例患兒的診斷均符合衛(wèi)生部手足口病診療指南(2010)重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男80例,女41例。年齡最大為6歲,最小4個(gè)月,平均年齡(2.15±1.66)歲;≤1歲16例,1~2歲60例,2~3歲32例,3~4歲6例,4~5歲3例,大于5歲4例,院前病程1~7天[(3.28±2.10)天]。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華人民共和國衛(wèi)生部《手足口病診療指南(2010版)》的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。重癥病例:出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)如:精神差、嗜睡、易驚、譫妄;頭痛、嘔吐;肢體抖動(dòng),肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙;無力或急性遲緩性麻痹;驚厥。體征可見腦膜刺激征,腱反射減弱或消失。

    中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)藥防治手足口病臨床技術(shù)指南(2010年試行)》中毒熱動(dòng)風(fēng)證辨證標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)證候?yàn)椋焊邿岵煌?,嗜睡,易驚,嘔吐,肌肉瞤動(dòng),或出現(xiàn)肢體痿軟,抖動(dòng),甚則昏矇,舌暗紅或紅絳,苔白或黃膩或燥。

    1.3 治療方法

    所有病例均及時(shí)隔離,營養(yǎng)支持,調(diào)整水電解質(zhì)平衡,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。均予熱毒寧注射液(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司)0.6 ml/kg,1次/天;20%甘露醇2.5~3 ml/(kg·次),每4~6小時(shí)一次;甲潑尼龍10~20 mg/(kg·d)沖擊2天;免疫球蛋白2 g/kg,分2天應(yīng)用;合理選擇抗生素等綜合治療。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié)果

    2.1 臨床癥狀、證候?qū)W分布

    發(fā)熱特點(diǎn):全部病例均有發(fā)熱,體溫為37.5~40.3℃,最高溫≥39℃者71例(58.68%),熱程≤3天者35例(28.93%),3~7天者67例(55.37%),≥7天者19例(15.70%)。

    皮疹特點(diǎn):以手、足、臀部皮疹多見,皮疹多為紅色或暗紅色斑丘疹,粟粒大至綠豆大不等,少數(shù)有厚壁皰疹,皰液清澈透明,不易破潰;口腔皰疹或潰瘍,多分布于軟、硬腭、頰部、齒齦及舌唇部,皮疹的出現(xiàn)與發(fā)熱及熱程并無明顯相關(guān)性。見表1。

    表1 患兒皮疹分布(n=121)

    神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn):以精神差、納差、驚跳、肢體抖動(dòng)多見和早見,嘔吐、抽搐、昏迷等少見,未發(fā)現(xiàn)驚厥;查體肌張力減弱、巴氏征等病理征少見,見表2。

    表2 患兒合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的主要臨床表現(xiàn)(n=121)

    舌象特點(diǎn):121例患兒中,舌質(zhì)紅者95例(78.51%),舌暗紅或淡紅者26例(21.49%);苔膩者98例(80.99%),苔薄者23例(19.01%);苔白者87例(71.90%),苔黃者34例(28.10%)。

    2.2 輔助檢查

    入院時(shí),全血細(xì)胞分析檢查121例,白細(xì)胞增高81例,占66.94%;血糖檢查121例,升高27例(隨著病情的好轉(zhuǎn)逐漸恢復(fù)正常),占22.31%;C-反應(yīng)蛋白檢查119例,升高46例,占38.66%;心電圖檢查97例,竇性心動(dòng)過速58例(可能與小孩哭鬧有關(guān)),占59.79%;肝腎功能、大小便常規(guī)無明顯異常;121例患兒均做咽拭子病毒核酸測定,統(tǒng)一由福州市疾病控制中心進(jìn)行檢測,其中檢出EV71陽性72例(59.50%),CoxA16陽性3例(2.48%),以上兩種病原均陰性46例(38.02%)。

    2.3 并發(fā)癥

    121例患兒均有腦炎,其中合并支氣管炎7例,支氣管肺炎5例,化膿性扁桃體炎2例,神經(jīng)源性肺水腫和上消化道出血各2例,共濟(jì)失調(diào)1例。

    2.4 轉(zhuǎn)歸

    121例患兒無1例死亡,其中117例(96.70%)治愈出院,4例患兒由于病情加重轉(zhuǎn)本院ICU,經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。全部病例體溫正常,精神好,除1例左上肢肌力1級,1例四肢肌力4級,1例共濟(jì)失調(diào),1例面癱外,其余臨床癥狀均消失。住院天數(shù)3~18天[(4.43±3.02)天]。

    3 討論

    根據(jù)HFMD臨床癥狀及特點(diǎn),一般將其歸屬祖國醫(yī)學(xué)“溫病、濕溫、濕毒、時(shí)疫”等范疇。時(shí)疫邪毒從口鼻而入,蘊(yùn)于肺脾,肺合皮毛,主宣發(fā)肅降,外邪襲肺,宣肅失常,邪正交爭則發(fā)熱,亦可見流涕、咳嗽等肺衛(wèi)癥狀;脾主肌肉、四肢,開竅于口,邪毒蘊(yùn)結(jié)于脾,上熏于口或外發(fā)四肢,故多見手、足、口腔皮疹分布。本研究顯示所有患兒均有發(fā)熱,手、足上皮疹多見(98.35%),71.90%有口腔皰疹或潰瘍。

    本病多發(fā)于夏季,夏季暑邪當(dāng)令,暑必挾濕,福建地區(qū)地卑濕蒸,人處氣交之中,上受暑氣,下濕上蒸,暑濕相合,內(nèi)困中焦,運(yùn)化失司,蒙蔽清陽,且濕為陰邪,其性黏膩,故多出現(xiàn)熱勢纏綿,精神倦怠、納差等臨床癥狀,本研究中熱程大于3天的患兒占71.07%,有精神倦怠和納差的患兒占76.86%,舌苔膩的患兒占80.99%。

    本病好發(fā)于小兒,特別是1~3歲的幼兒中重癥病例多,正如《溫病條辨·解兒難》所說:“小兒膚薄神怯,經(jīng)絡(luò)臟腑嫩小,邪之來也,勢如奔馬,其傳變也,急如掣電。”由于小兒神怯氣弱,氣血未充,臟腑未堅(jiān),可卒然發(fā)病,本研究顯示89.26%重癥患兒年齡小于3歲,和文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。

    肝主筋,通于風(fēng)氣,心主藏神,若熱毒夾濕,擾動(dòng)肝風(fēng),侵?jǐn)_心神,竄及經(jīng)絡(luò),則可見嗜睡、驚跳、肢體抖動(dòng)、嘔吐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀。本研究中78.51%的患兒有驚跳,50.41%有肢體抖動(dòng),只有8.26%的患兒出現(xiàn)嘔吐、抽搐,4.96%出現(xiàn)嗜睡,未出現(xiàn)驚厥,可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累主要集中在腦干和脊髓有關(guān)[4]。

    本研究分析認(rèn)為,重癥患兒以3歲以下為多見,病邪性質(zhì)為熱毒夾濕,病位涉及肺、脾、心、肝等多臟器,以脾、心、肝為主,多以熱勢纏綿,精神倦怠、納差等濕熱郁滯中焦和驚跳、肢體抖動(dòng)等毒熱動(dòng)風(fēng)為主要臨床表現(xiàn),此時(shí)大部分的患兒全血細(xì)胞分析升高,血糖并不一定升高。故在臨床診治中要嚴(yán)密觀察病情變化,一旦發(fā)現(xiàn)有四肢抖動(dòng)、抽搐、體溫不易控制,煩躁、哭鬧或嗜睡等毒熱動(dòng)風(fēng)癥狀出現(xiàn),一定要高度警惕,做到早發(fā)現(xiàn)、早治療,防止邪毒熾盛,內(nèi)閉清竅,傷及少陰腎陽,真元欲竭,出現(xiàn)腎陽虛衰的內(nèi)閉外脫等危重證候。

    對于重癥手足口患兒的診治,筆者的經(jīng)驗(yàn)是針對中醫(yī)的病因病機(jī)特點(diǎn),盡早使用清熱解毒類中藥治療,鑒于小兒服用中藥煎劑困難,選用中藥針劑治療。熱毒寧注射液由青蒿、金銀花、梔子組成,具有清熱、解毒的功效。青蒿是清熱、宣郁散邪之良藥,有抗真菌、抗卡氏肺孢子蟲肺炎、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)等作用[5]。金銀花以清毒泄熱為主,對流感病毒、皰疹病毒有效,具有細(xì)胞外抑制柯薩奇病毒、埃可病毒的作用,同時(shí)能調(diào)節(jié)免疫、增強(qiáng)抗感染效果[6]。梔子清利三焦之火,導(dǎo)熱毒下行,對肝臟、腦組織有保護(hù)作用,還有降壓、解熱、鎮(zhèn)靜、抗菌、抗感染、抗過敏等作用[7]。諸藥合用,共祛表里上下之邪,迅速起到抗病毒和抗菌、抗炎、解熱的功效,能有效地增加機(jī)體的免疫功能,提高抗病能力。

    筆者在實(shí)際工作中對重癥患兒應(yīng)用熱毒寧配合激素沖擊療法和免疫球蛋白支持治療療效滿意,未見明顯不良反應(yīng)。目前絕大多數(shù)患兒(96.70%)臨床痊愈,仍需進(jìn)一步的隨訪觀察。

    [1] 趙順英,李興旺,江載芳.關(guān)注小兒重癥腸道病毒71型感染[J].中華兒科雜志,2008,46(6):401-403.

    [2] 吳疆.我國手足口病與重癥腸道病毒感染的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2008,15(2):100-102.

    [3] 李雙杰.腸道病毒71型感染性疾病[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2008,23(22):1780-1782.

    [4] 楊凌,胡景偉,周忠蜀.腸道病毒71型感染與手足口病中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2008,23(22):1782-1785.

    [5] 譚濤,秦宗會(huì),譚蓉.青蒿類藥物的藥理作用研究進(jìn)展[J].中國藥業(yè),2009,18(3):63-64.

    [6] 高春梅,杜躍中,潘曉鵬,等. 金銀花藥理作用的研究進(jìn)展及應(yīng)用[J].人參研究.2007,19(4):16-18.

    [7] 那莎,郭國田,王宗殿,等.梔子及其有效成分藥理研究進(jìn)展[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2005,12(1):90-92.

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