臨床護(hù)理帶教中存在的問題及對(duì)策

杜金梅 杜金紅

隨著人類的進(jìn)步,醫(yī)學(xué)的發(fā)展,人們觀念的更新、各方面意識(shí)的提高,使得我們方方面面的觀念和思維必須一同地更新與加強(qiáng)。我院是一所三級(jí)綜合性教學(xué)醫(yī)院,幾年來,每年都承擔(dān)著市內(nèi)外、省內(nèi)外大中專、本科護(hù)生 130多人的帶教任務(wù),如何保證重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院校護(hù)生的臨床帶教工作、如何保障新世紀(jì)臨床護(hù)理帶教教師和護(hù)生的客體與主體的關(guān)系、如何保障新世紀(jì)中人們強(qiáng)化法律意識(shí)下的帶教安全等等一系列問題,進(jìn)行了認(rèn)真的思考、分析,查閱大量資料并在臨床帶教中實(shí)施了一系列的帶教和管理措施,現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)道如下。

1 臨床護(hù)理帶教教師和護(hù)生存在的共性問題

1.1 法律意識(shí)淡薄[1],相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)、掌握不夠

1.1.1 侵犯患者的隱私權(quán)和保密權(quán) 患者的隱私權(quán)是指患者的個(gè)人私事、信息等個(gè)人生活領(lǐng)域內(nèi)的事情不為他人知悉,禁止他人干涉的權(quán)利;患者的保密權(quán)即是患者有獲得醫(yī)務(wù)人員為他保守不愿公開的個(gè)人信息、秘密的權(quán)利[2]。然而,在臨床護(hù)理帶教中,特別是進(jìn)行導(dǎo)尿、灌腸、人流手術(shù)配合或進(jìn)行會(huì)陰部的檢查時(shí),未經(jīng)患者同意,帶教老師讓同學(xué)圍在病床旁觀看操作過程即侵犯了患者的隱私權(quán);又如,護(hù)生經(jīng)常通過在病房和患者溝通的機(jī)會(huì),了解到患者的一些隱私,而又常常在背地或?qū)嬍艺務(wù)?甚至無意識(shí)地散播,而忽視了患者不愿公開的病情或私事。

1.1.2 侵犯自由權(quán) 自由權(quán)是以身體的動(dòng)靜舉止和內(nèi)心意志不受非法干預(yù)為內(nèi)容的人格。而在臨床中無論是帶教老師還是其帶教的護(hù)生,對(duì)于患者的一些日常生活,如變更原來的生活方式,對(duì)于按時(shí)作息、服藥或不準(zhǔn)大聲喧嘩,不能以合適的口吻和適當(dāng)?shù)氖侄蝸韺?shí)施,都是侵犯患者的自由權(quán)。

1.1.3 侵犯身體權(quán) 身體權(quán)是公民個(gè)人對(duì)器官、肢體和其他組織的支配權(quán)。在臨床護(hù)理帶教中,帶教老師,尤其是護(hù)生,在護(hù)理過程中常常因?yàn)槭褂冕t(yī)療儀器違反操作程序給患者造成的損傷,如術(shù)后熱水袋燙傷、物理降溫的冰袋凍傷、化療藥物外滲造成的組織壞死、電刀極板灼傷等都屬于侵犯了患者的身體權(quán)。

1.1.4 侵犯了知情同意權(quán) 知情同意權(quán)是指患者有權(quán)獲知自己所患疾病的診治及預(yù)后的情況,有權(quán)要求和拒絕診治,有權(quán)知道使用的藥物及藥物的作用和副反應(yīng)。所以,臨床護(hù)理帶教中,帶教老師應(yīng)如實(shí)將患者的醫(yī)療措施、費(fèi)用等告知患者,但應(yīng)注意避免產(chǎn)生不良后果。在實(shí)際工作中,有些護(hù)理帶教老師不負(fù)責(zé)任,缺乏耐心的解釋。而一些護(hù)生對(duì)于這些由于沒有充分的了解和掌握,又急于解釋,反而造成知情同意權(quán)的侵犯和影響。

1.1.5 過失犯罪 過失犯罪是指應(yīng)當(dāng)預(yù)見自己的行為可能發(fā)生不良結(jié)果,因疏忽大意而沒有預(yù)見或已經(jīng)預(yù)見而輕信能夠避免,以至發(fā)生不良后果而構(gòu)成的犯罪[3]。如臨床護(hù)理帶教教師在應(yīng)用青霉素等一些致敏藥物的時(shí)候,不重視皮試的重要性、不能夠耐心細(xì)致的詢問;而護(hù)生更是缺乏這些經(jīng)驗(yàn)和知識(shí),因此,造成患者可能性的過敏性休克死亡,即構(gòu)成了犯罪。

1.1.6 瀆職 所謂護(hù)理瀆職是護(hù)士在執(zhí)業(yè)時(shí)嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反各項(xiàng)規(guī)章制度和護(hù)理常規(guī),造成患者死亡或嚴(yán)重傷害的違法行為[4]?！缎谭ā返?335條規(guī)定:“醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,造成就診人員死亡或嚴(yán)重?fù)p害就診人員身體健康的處以 3年以下有期徒刑或拘役。”在衛(wèi)生部制定的醫(yī)院工作人員各項(xiàng)崗位職責(zé)中,明確規(guī)定了各級(jí)各類護(hù)理人員的職責(zé)。護(hù)理人員在執(zhí)業(yè)時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度,擅離職守;不履行職責(zé),耽誤患者的救治時(shí)機(jī)或造成病情加重甚至死亡;違反技術(shù)操作常規(guī),造成患者肢體受損等等,以及因患者無錢或其他原因護(hù)理人員拒絕搶救或不積極參與、工作拖沓導(dǎo)致患者傷殘或死亡則以瀆職罪論處[5]。因此,無論是臨床護(hù)理帶教教師,還是任何一名護(hù)士,都沒有權(quán)利把一個(gè)經(jīng)濟(jì)困難而生命垂危的患者拒之門外。對(duì)于這些,臨床帶教教師更缺乏對(duì)護(hù)生的引導(dǎo)和教育。

1.1.7 危害公共衛(wèi)生罪 “進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌,各種注射、穿刺、采血器具必須一人一用一滅菌。接觸皮膚、黏膜的器械和用品必須達(dá)到消毒。一次性使用醫(yī)療用品中,用后必須按時(shí)消毀處理并記錄在備案”[6]。“對(duì)被傳染病病原體污染的污水、污物、糞便不按規(guī)定進(jìn)行消毒處理,情節(jié)較嚴(yán)重的可處以 5 000元以上至 2萬元以下的罰款,對(duì)主管人員和直接責(zé)任人由其單位或上級(jí)機(jī)關(guān)給予行政處分”[7]。臨床護(hù)理教師在執(zhí)業(yè)時(shí)不嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌常規(guī),對(duì)一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品未及時(shí)收回、徹底毀型;對(duì)器械等未嚴(yán)格消毒滅菌,對(duì)傳染病患者隔離不當(dāng)?shù)?尤其護(hù)生對(duì)此類問題的意識(shí)更是缺乏,因此,對(duì)公共衛(wèi)生造成危害的,構(gòu)成危害公共衛(wèi)生罪,將承擔(dān)不可推卸的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失。

1.2 護(hù)理工作中常見的法律責(zé)任問題

法律責(zé)任是指人們對(duì)自己的違法行為所應(yīng)承擔(dān)的帶有強(qiáng)制性的否定性法律后果[8]。在臨床護(hù)理帶教中無論是帶教老師或者是護(hù)生都應(yīng)盡量避免日常工作中常見的法律責(zé)任。

1.2.1 醫(yī)囑執(zhí)行的合法性 醫(yī)囑是護(hù)士為患者進(jìn)行治療和護(hù)理的法律依據(jù),是醫(yī)師根據(jù)病情制定的治療計(jì)劃,一般情況下,護(hù)理人員應(yīng)不折不扣地執(zhí)行醫(yī)師所下達(dá)的書面醫(yī)囑[9],隨意更改或無故不執(zhí)行都屬于違法行為。在臨床護(hù)理工作中,當(dāng)患者對(duì)醫(yī)囑提出疑問或拒絕接受醫(yī)囑時(shí),護(hù)士必須進(jìn)行核對(duì)或及時(shí)同醫(yī)師進(jìn)行有效溝通后再執(zhí)行,如果明知醫(yī)囑不妥但仍繼續(xù)執(zhí)行,帶教老師將與醫(yī)師共同承擔(dān)所引起的法律責(zé)任[10]。

1.2.2 護(hù)理文件書寫的法律責(zé)任 護(hù)理文件不僅記載著醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)踐,而且也是綜合評(píng)價(jià)患者從入院到出院的全過程護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要方面,同時(shí)發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)具有重要的舉證作用[11]。但是在臨床護(hù)理帶教中,護(hù)理記錄存在著一些不利的問題:如護(hù)生測(cè)量的準(zhǔn)確性問題,護(hù)生書寫時(shí)的涂改問題;個(gè)別護(hù)理帶教教師記錄不真實(shí)的問題;醫(yī)師、護(hù)士之間記錄不符合的問題,等等。

1.2.3 帶教老師的執(zhí)業(yè)法律問題 國(guó)家明文規(guī)定,具備正規(guī)中等專業(yè)以上學(xué)歷畢業(yè)的護(hù)生必須取得注冊(cè)護(hù)士資格方能從事臨床護(hù)理工作。《護(hù)士管理辦法》第四章第十九條:“未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得從事護(hù)理工作”[12]。在實(shí)際臨床工作中,由于護(hù)理人員嚴(yán)重缺編,使得一部分無執(zhí)業(yè)證者仍在崗上,甚至承擔(dān)著臨床護(hù)理帶教任務(wù),一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,無論是護(hù)士本人還是用人單位,都將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

2 臨床護(hù)理帶教教師存在的問題

2.1 主、客體角色不清,服務(wù)意識(shí)淡薄

由于觀念的更新,時(shí)代的進(jìn)步,教師作為客體、護(hù)生作為主體的觀念顯得越來越重要。所以,臨床護(hù)理教師應(yīng)以服務(wù)者的身份位居護(hù)生面前。在臨床帶教過程中,常常會(huì)出現(xiàn)帶教老師隨便吩咐護(hù)生、隨便支使護(hù)生做些與工作、學(xué)習(xí)無關(guān)的事情。

2.2 缺乏帶教技巧,不注意帶教方式

有些帶教教師在為護(hù)生講解操作或?qū)？浦R(shí)時(shí),要么滔滔不決,不考慮護(hù)生的接受能力;要么沉默寡言,懶得講解。還有的帶教老師在患者面前直接指責(zé)護(hù)生的操作問題,不但使護(hù)生難堪,患者聽后誤認(rèn)為自己已經(jīng)接受了不合格操作的治療或護(hù)理,從而投訴,甚至要求賠償。

2.3 安全意識(shí)差,指導(dǎo)監(jiān)督力度不夠

在護(hù)生實(shí)習(xí)的中、后期,部分帶教教師認(rèn)為護(hù)生有了一定的工作能力,就大膽放手讓其獨(dú)立操作,不進(jìn)行嚴(yán)格的指導(dǎo)監(jiān)督,這樣增加了安全隱患,增加了差錯(cuò)發(fā)生的幾率。

2.4 階梯培養(yǎng)意識(shí)淡薄,引導(dǎo)性帶教不足

由于部分臨床護(hù)理帶教教師自身熱愛護(hù)理專業(yè)、愛崗敬業(yè)、甚至發(fā)揚(yáng)護(hù)理專業(yè)的觀念和意識(shí)欠缺,從而對(duì)護(hù)生的引導(dǎo)性教育更加匱乏。使得護(hù)生在從理論性學(xué)習(xí)向?qū)嵺`性工作的過度期間本應(yīng)受到良好的職業(yè)教育因此而中斷。

3 護(hù)生存在的問題

3.1 一些中專護(hù)生基礎(chǔ)較差、素質(zhì)較低

中專護(hù)生由于各種原因,初中考入護(hù)校,文化基礎(chǔ)較差,在書寫護(hù)理文件或請(qǐng)假條時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)別字等現(xiàn)象。自律性欠缺,在實(shí)習(xí)過程中經(jīng)常尋找各種理由請(qǐng)假,甚至?xí)绻ぁ?/p>

3.2 部分大專、本科護(hù)生心理不穩(wěn)定

一部分護(hù)生總是考慮、甚至擔(dān)心就業(yè)的方向、就業(yè)的層次等等問題。尤其在實(shí)習(xí)后期,護(hù)生請(qǐng)假頻繁且時(shí)間較長(zhǎng)。由于該部分護(hù)生文化底蘊(yùn)較好,理論功底較強(qiáng),所以在實(shí)習(xí)過程中經(jīng)常提出理論性很強(qiáng)的專業(yè)性問題,有時(shí)也會(huì)產(chǎn)生對(duì)帶教老師的否認(rèn)心理。

3.3 不同層次護(hù)生存在的共性問題

護(hù)生的操作技術(shù)生硬、不熟練,使患者難以接受,容易產(chǎn)生患者不滿的現(xiàn)象,甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。脫離帶教老師的監(jiān)督,自行進(jìn)行護(hù)理操作。尤其在實(shí)習(xí)的中、后期,部分護(hù)生自認(rèn)為可以獨(dú)立執(zhí)行醫(yī)囑,擅自脫離帶教老師的指導(dǎo),從而造成差錯(cuò)的發(fā)生,引起醫(yī)療糾紛。

4 對(duì) 策

4.1 加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí)及職業(yè)道德教育,重視護(hù)生的崗前法律法規(guī)的教育

定期組織臨床護(hù)士,尤其臨床帶教老師認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)的法律法規(guī),特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》[13]、《護(hù)士管理辦法》、《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《刑法》等,并將這些理論運(yùn)用到實(shí)際護(hù)理工作中去,培養(yǎng)護(hù)士及護(hù)生想患者之所想的意識(shí)和觀念,對(duì)工作中存在的一些共性問題,要讓帶教老師和護(hù)生了解。

4.2 嚴(yán)格培訓(xùn)臨床護(hù)理帶教老師,重視對(duì)帶教老師的教育

定期對(duì)臨床護(hù)理帶教教師進(jìn)行專業(yè)前景的分析、探討和學(xué)習(xí),鼓勵(lì)臨床護(hù)理帶教老師愛崗敬業(yè)、善于溝通,使臨床帶教老師轉(zhuǎn)變帶教觀念,培養(yǎng)熱愛護(hù)理專業(yè)的精神,樹立為護(hù)生服務(wù)的意識(shí),做到放手不放眼,保障帶教服務(wù)及護(hù)理服務(wù)的安全。

4.3 重視臨床護(hù)理帶教質(zhì)量,嚴(yán)抓帶教管理

4.3.1 確定“五級(jí)”臨床帶教網(wǎng)絡(luò) 由護(hù)理部負(fù)責(zé)臨床護(hù)理教育的副主任 -科護(hù)士長(zhǎng) -病區(qū)護(hù)士長(zhǎng) -病區(qū)帶教組長(zhǎng) -病區(qū)帶教老師組成。護(hù)理部主要抓好計(jì)劃的布置,負(fù)責(zé)督促檢查,師資培訓(xùn)及培養(yǎng),反饋信息總結(jié),宏觀調(diào)空,制度建設(shè),護(hù)生資格的確定等。科護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)督促本部門實(shí)習(xí)帶教計(jì)劃的落實(shí),大科內(nèi)護(hù)生輪轉(zhuǎn),每月 1次的護(hù)生業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),出科考試的實(shí)施與管理。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)計(jì)劃在病區(qū)的貫徹執(zhí)行,護(hù)生的實(shí)習(xí)安排,抓好病區(qū)帶教老師的工作,病區(qū)帶教組長(zhǎng)協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)抓好實(shí)習(xí)工作,主要負(fù)責(zé)收集帶教信息,護(hù)生心理狀態(tài)及實(shí)習(xí)帶教的階段情況總結(jié)工作,病區(qū)帶教老師執(zhí)行實(shí)習(xí)計(jì)劃,跟班指導(dǎo)等具體帶教工作。

4.3.2 制定計(jì)劃 認(rèn)真學(xué)習(xí)、分析護(hù)生實(shí)習(xí)大綱,結(jié)合本院各?？苹颊呒膊√攸c(diǎn),制定輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、理論業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃、護(hù)理教學(xué)查房計(jì)劃,以保障不同層次護(hù)生實(shí)習(xí)的目的和要求。

4.3.3 優(yōu)化臨床護(hù)理帶教師資隊(duì)伍,嚴(yán)格篩選病區(qū)帶教組長(zhǎng)及帶教老師 臨床帶教師資的素質(zhì)、知識(shí)水平、臨床技能對(duì)帶教工作十分重要。因此,采取自薦與推薦相結(jié)合、公開竟聘上崗的方法,從具有本科學(xué)歷、主管護(hù)師以上的護(hù)士中選出熱愛臨床護(hù)理教育、講究語言藝術(shù)、責(zé)任心強(qiáng)、綜合素質(zhì)好、愛崗敬業(yè)、業(yè)務(wù)水平較高的護(hù)理人員擔(dān)任病區(qū)帶教組長(zhǎng)及帶教教師,并在獎(jiǎng)金上體現(xiàn)一定優(yōu)勢(shì)。

4.3.4 進(jìn)一步規(guī)范、統(tǒng)一帶教模式,完善各項(xiàng)制度 護(hù)生每輪轉(zhuǎn)一科必須經(jīng)過至少3～7 d的集中帶教,并規(guī)范集中帶教內(nèi)容要點(diǎn)。其次是各項(xiàng)臨床護(hù)理技能示范必須本著“操作目的、操作程序、操作技巧、注意事項(xiàng)”等步驟進(jìn)行示范。出科考核本著病區(qū)考核技能,大科考核理論相結(jié)合的方式進(jìn)行,并且進(jìn)一步完善各項(xiàng)帶教制度。

4.3.5 注重護(hù)生的素質(zhì)教育,培養(yǎng)全面素質(zhì)的護(hù)生 利用實(shí)習(xí)前的崗前教育,激發(fā)護(hù)生對(duì)知識(shí)的追求、對(duì)專業(yè)的熱愛,樹立護(hù)生的服務(wù)意識(shí),注重語言溝通能力的培養(yǎng),每半年召開護(hù)生座談會(huì) 1次,以掌握護(hù)生心理動(dòng)態(tài),及時(shí)的與其溝通、講解。

4.3.6 進(jìn)一步規(guī)范雙向評(píng)價(jià)系統(tǒng),不斷完善帶教工作 定期(每半年)進(jìn)行 1次護(hù)生及臨床帶教老師的雙向評(píng)價(jià),從而總結(jié)分析其中的不足,了解師生之間的不足與長(zhǎng)處,不斷完善臨床教學(xué)工作。

4.3.7 加強(qiáng)護(hù)生的模擬練習(xí) 在入科集中示范或跟班實(shí)習(xí)過程中,為護(hù)生提供一定的模擬聯(lián)系的場(chǎng)所和環(huán)境,帶教老師加強(qiáng)指導(dǎo)和示范,并認(rèn)真講解操作的步驟、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。

4.3.8 提高護(hù)生與患者的溝通能力和技巧 在帶教過程中要加強(qiáng)護(hù)生語言表達(dá)能力和溝通能力的培養(yǎng),要鍛煉護(hù)生的自信,熟練掌握疾病的健康指導(dǎo)常識(shí)及一般的康復(fù)指導(dǎo)知識(shí),以取得患者的信任和合作,從而增加實(shí)際動(dòng)手的機(jī)會(huì),提高操作技能。

4.4 嚴(yán)格請(qǐng)銷假制度,做好護(hù)生出勤的管理

通過同護(hù)生的座談,教育護(hù)生實(shí)習(xí)的目的和意義,使護(hù)生重視實(shí)習(xí),減少請(qǐng)假頻率;嚴(yán)格三級(jí)管理報(bào)告制度,發(fā)現(xiàn)護(hù)生缺勤的護(hù)理帶教教師、護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)向護(hù)理部反饋,護(hù)理部及時(shí)與校方溝通并確定護(hù)生缺勤的原因,以保障護(hù)生在院期間安全及實(shí)習(xí)的出勤率。

4.5 重視安全帶教,嚴(yán)格監(jiān)督指導(dǎo)

對(duì)于護(hù)生進(jìn)行的技術(shù)操作,帶教教師要嚴(yán)格做到放手不放眼,嚴(yán)格把關(guān);對(duì)護(hù)生進(jìn)行的護(hù)理文件書寫,帶教老師要做好示范,做好書寫前的指導(dǎo)練習(xí),把關(guān)合格后再正式書寫。

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