嚴(yán)重多發(fā)傷合并急性肝功能衰竭高危因素分析及護(hù)理對(duì)策

白冰 張英蓮 楊士榮 王治寰

(貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診外科,貴州貴陽(yáng)550004)

AHF指原無(wú)肝病患者在4周內(nèi)肝臟嚴(yán)重受損發(fā)生肝功能衰竭和肝性腦病的嚴(yán)重臨床綜合征[1],嚴(yán)重多發(fā)傷中AHF的發(fā)生比較少見。本文通過對(duì)本院急診外科2005年1月～2008年12月收治的341例嚴(yán)重多發(fā)傷及其中發(fā)生的52例AHF的資料進(jìn)行回顧性分析,分析AHF發(fā)生的高危因素,及早采取有效的護(hù)理對(duì)策,從而降低AHF的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者共341例,其中男274例,女67例。年齡11～69歲,平均30.2歲。致傷原因包括交通事故傷191例,墜落傷96例,刀刺傷24例,擠壓傷11例,打擊傷 1l例,爆炸傷1例,其他2例。289例由我院急診科收入,受傷至接診的時(shí)間為0.5～6 h,平均2.3 h。其余52例由外院轉(zhuǎn)入。入院時(shí)收縮壓≤90 mmHg者208例。發(fā)生AHF 52例,其中男41例,女11例。年齡 18～69歲,平均40.5歲。入院時(shí)收縮壓≤90 mmHg者41例。

1.2 高危因素分析 嚴(yán)重多發(fā)傷和AHF都是危及生命的嚴(yán)重疾病,嚴(yán)重多發(fā)傷合并AHF則使傷殘率進(jìn)一步提高。ISS≥25分,入院時(shí)收縮壓≤90 mmHg,腹腔出血量≥3 000 ml、傷后至手術(shù)時(shí)間＞6 h都能增加發(fā)生AHF危險(xiǎn)。本組患者中ISS≥25的占213例,其中50例發(fā)生AHF,明顯高于ISS＜25的患者,說明隨著多發(fā)傷嚴(yán)重程度的增加,AHF的發(fā)生也在增加。嚴(yán)重多發(fā)傷早期危及生命的主要因素為大出血、循環(huán)功能不足、不同程度的休克。收縮壓≤90 mmHg患者167例,其中 50例發(fā)生AHF,腹腔出血量≥3 000 ml者123例,其中43例發(fā)生了AHF。循環(huán)功能不足可導(dǎo)致包括肝臟在內(nèi)的主要臟器的功能障礙,進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致MOF,增加了多發(fā)傷患者的死亡率[2]。本組傷后至手術(shù)時(shí)間超過6 h 153例,其中40例發(fā)生了AHF,而6 h以內(nèi)手術(shù)的181例患者僅13例發(fā)生了AHF,統(tǒng)計(jì)學(xué)上有明顯差異,也提示傷后的手術(shù)時(shí)機(jī)影響AHF的發(fā)生,所以在處理多發(fā)傷緊急情況的同時(shí),讓患者在ICU進(jìn)行嚴(yán)密、全面、系統(tǒng)、連續(xù)監(jiān)護(hù)。爭(zhēng)取縮短手術(shù)時(shí)間,使AHF早期診斷提前到傷后2.5 h,為治療創(chuàng)造了條件。

2 護(hù)理

2.1 液體復(fù)蘇 合并臟器損傷的多發(fā)傷往往存在不同程度的休克,應(yīng)快速實(shí)施液體復(fù)蘇。研究表明,嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克在傷后1 h內(nèi)迅速補(bǔ)充1 500 ml以上液體,可降低多器官功能不全綜合征等的發(fā)生率[3]。本組中60.1%的患者收縮壓≤90 mmHg,因?yàn)檠獕骸?0 mmHg時(shí)肝臟灌注明顯下降,加重了肝缺血及肝細(xì)胞的壞死,容易發(fā)生AHF。因此建立快速、有效的靜脈雙通道,行深靜脈置管,保證液體輸入,恢復(fù)有效血循環(huán)。

2.2 縮短傷后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間 診斷明確的病人在積極抗休克的同時(shí)迅速手術(shù)。傷后的手術(shù)時(shí)機(jī)影響AHF的發(fā)生。因此,積極做好手術(shù)準(zhǔn)備,多發(fā)傷病人入院后常規(guī)抽血,進(jìn)行交叉配血、血常規(guī)、血生化、出凝血時(shí)間檢查,做好皮膚準(zhǔn)備及藥物過敏試驗(yàn),縮短傷后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 生命征監(jiān)測(cè) 本組病例術(shù)后均進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù),患者因出血量大,血壓≤90 mmHg,肝臟器官血供明顯下降,重要器官缺血缺氧。加之休克糾正后因再灌注加重組織損傷,因此密切觀察患者的意識(shí)及生命體征,SPO2、末梢循環(huán)、皮膚顏色及溫濕度,保持呼吸道通暢,給予氧療,準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及出入量,可迅速反映患者器官血液灌注情況。同時(shí)監(jiān)測(cè)各種生化指標(biāo),特別是肝功能的監(jiān)測(cè)。

2.4 血液透析護(hù)理 嚴(yán)重多發(fā)傷一旦出現(xiàn)AHF,應(yīng)在常規(guī)護(hù)肝、退黃、抗炎、利尿和抗休克等綜合治療的基礎(chǔ)上行血漿置換聯(lián)合血液灌流串聯(lián)血液透析的人工肝支持方法。早期的血液凈化治療可以穩(wěn)定循環(huán),維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,可清除體內(nèi)各種有害物質(zhì),部分替代肝臟功能,使患者肝細(xì)胞再生而康復(fù)[4]。還可清除各種分子質(zhì)量的毒性物質(zhì),包括與血漿蛋白結(jié)合的大分子物質(zhì),可清除與白蛋白結(jié)合的膽紅素,亦可補(bǔ)充調(diào)理素、凝血因子等多種生物活性物質(zhì)[5]。血液凈化時(shí)要保證血管通路的通暢,充足的血流是決定血液凈化質(zhì)量效率的重要因素,血流量不足,只能增加罐流器凝血的危險(xiǎn)[6],因此,加強(qiáng)巡視選擇合適的針頭,血管,隨時(shí)觀察血管通路,防止通路扭曲、打折、針頭脫落、堵塞等,如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

總之,嚴(yán)重多發(fā)傷病人早期積極止血、抗休克,縮短傷后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間,術(shù)后進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)和治療,針對(duì)發(fā)生AHF的高危因素采取有效的護(hù)理對(duì)策,可明顯降低AHF的發(fā)生,有利于AHF的轉(zhuǎn)歸。

[1]T andon B,Bernauau J,0'Grady J,et al.Recommendations of the international association for the Study of the Liver Subcommittee on nomenclature of acute and subacute liver failure[J].J Gastroenterol Hepatol,1999:403-404.

[2]Kirton OC,Windsor J,Wedderbum R,et al.Failure of splanchnic resuscitation in the acutely injured trauma patient correlates with multiple organ system failure and length of stay in the ICU[J].Chest,1998,113(4):1064-1069.

[3]富維軍,騰青山,黎檀實(shí),等.創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇的探討[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2003,15:439-440.

[4]黃建容,李蘭娟,陳月美,等.人工肝支持系統(tǒng)治療慢性重型病毒性肝炎的臨床評(píng)價(jià)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2001,13(14):205-207.

[5]黃敬孚.急性肝障礙的血液凈化療法[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2004,19(9):519-520.

[6]王輝,邵玉萍,王艷玲,等.對(duì)患者實(shí)施血液灌流過程中應(yīng)注意的幾個(gè)問題[J].中華血液凈化,2004,3(2):113-114.