顱內(nèi)動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期護(hù)理體會

宋慧敏 劉 艷 李煥云

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科ICU 山東 濟(jì)寧 272000)

2007年 1月 ～2008年 8月,我科共收治顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 63例,順利實(shí)施介入栓塞術(shù)或夾閉術(shù) 56例,手術(shù)率 88.89%。術(shù)后半年隨訪,按國際上的 HuntandHess五級分類法,I級 21例,Ⅱ級13例,Ⅲ級 13例,Ⅳ級 9例,Ⅴ級 7例。按格拉斯哥轉(zhuǎn)歸評分評為最高 15分,最低 5分。

1 護(hù)理措施

1.1 重視病情,收住監(jiān)護(hù)室 門診擬診為“自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血”的患者,一律收住監(jiān)護(hù)室。給患者一個(gè)安靜、安全的環(huán)境,讓患者住院后有一個(gè)安全放心的感覺,減少因陪護(hù)探視造成的情緒激動(dòng)。通過綜合心電血壓監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情的變化。

1.2 加強(qiáng)心理護(hù)理 該組患者入院時(shí)均清醒,收住監(jiān)護(hù)室后,由于陪護(hù)者與患者暫時(shí)性的分離,加之患者特定性疾病知識的缺乏,疾病癥狀帶來的痛苦,常常具有恐懼、焦慮、不安、思盼心理。另外生活起居的全方照顧,患者常常感到難為情,增加護(hù)士的負(fù)擔(dān),故一些日常生理需要(如飲水、大小便)常是堅(jiān)持和壓抑,不能及時(shí)得到滿足。為此護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)心理方面護(hù)理,多與患者溝通交流,講解入住監(jiān)護(hù)室的原因、目的、重要性,講解監(jiān)護(hù)室的有關(guān)管理要求,使患者盡快接受適應(yīng)特定的住院環(huán)境。

1.3 全腦血管造影檢查的護(hù)理 根據(jù)醫(yī)囑急行造影前的準(zhǔn)備工作,如禁食、做碘過敏試驗(yàn)、腹股溝區(qū)備皮等。造影檢查后,盡量使患者安靜、平臥,穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí),用沙袋或動(dòng)脈壓迫止血器在穿刺處壓迫 4～6小時(shí)。注意觀察穿刺局部敷料有無污血,局部皮膚有無青紫、瘀斑,同側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱,遠(yuǎn)端皮膚溫度、色澤、血氧飽和度?；颊呷鐭o惡心、嘔吐反應(yīng),盡早進(jìn)食水和飲料,以促進(jìn)造影劑的排泄。

1.4 嚴(yán)格血壓檢測與控制 該組患者伴血壓增高者占60%,且對常用降壓藥不敏感,特別是病情逐漸加重者。本組有 7例加重患者中均為頑固性血壓增高,均使用硝酸甘油或硝普鈉持續(xù)微量泵泵入控制。在使用過程中,每 15～30分鐘測量一次血壓,血壓以降至基礎(chǔ)血壓的 70%～80%為宜。避免因血壓過低導(dǎo)致腦灌注不足加重腦血管痙攣,加重腦缺血缺氧性損害,使腦水腫加重。同時(shí)由于硝酸甘油、硝普鈉擴(kuò)張小動(dòng)脈的作用,所以在使用過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察顱內(nèi)壓增高的癥狀,防止因血管擴(kuò)張、腦血流量增加導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高加重。如有頭暈、意識惡化等癥狀,應(yīng)予適當(dāng)回升血壓。動(dòng)脈瘤破裂后,多數(shù)動(dòng)脈瘤口會被凝血封閉而暫時(shí)出血停止,隨著動(dòng)脈瘤破口周圍血腫的溶解,動(dòng)脈瘤可能再次破裂出血,再次出血的嚴(yán)重性往比首次出血更大。動(dòng)脈瘤破裂的患者,在第 1次出血的打擊下存活下來以后,立即面臨再次破裂出血的威脅[1]。因此,自患者入院護(hù)理人員就應(yīng)該做好防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血的一切護(hù)理措施,血壓控制在正常水平尤為重要。

1.5 嚴(yán)密觀察意識變化 在 7例病情加重失去手術(shù)時(shí)機(jī)的患者中,入院時(shí)均清醒,后逐漸出現(xiàn)譫語、雙手摸索、呻吟、進(jìn)食吞咽較前緩慢、嗜睡、恍惚、昏迷等癥狀。瞳孔變化反應(yīng)多在后期表現(xiàn)出來。顱腦CT復(fù)查結(jié)果顯示,再出血 1例,較前無新的變化 6例。討論分析加重原因?yàn)槟X血管痙攣。故護(hù)理組人員一定要嚴(yán)密觀察患者的意識狀態(tài),注意語言、行為變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情動(dòng)態(tài),通知醫(yī)生,采取積極有效的治療護(hù)理措施。進(jìn)行氧氣吸入,保持呼吸道暢通,頭部枕冰袋,抬高床頭 40°。

1.6 正確使用脫水劑及鈣離子拮抗劑 常用脫水劑 20%甘露醇。由于該藥物的藥理機(jī)制,使用時(shí)必須快速滴入,必要時(shí)加壓靜脈輸入。滴注過程中保持輸液通暢,觀察局部皮膚情況,嚴(yán)防液體外滲。腦血管痙攣大多開始于出血 72h后,在 7d達(dá)到高峰。動(dòng)脈瘤破裂圍手術(shù)期腦血管痙攣發(fā)生率 40%～60%,且持續(xù) 2～3周[2]。我科常規(guī)在診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血后應(yīng)用鈣拮抗劑,即尼莫地平 50mL(10mg)。輸入尼莫地平時(shí),護(hù)理人員要使用聚乙稀微量輸液管,根據(jù)患者體質(zhì)量嚴(yán)格控制藥物進(jìn)入體內(nèi)的速度。首次 2mL/h,以后根據(jù)患者生命體征及耐受情況逐漸加快速度,輸入過程中要嚴(yán)密觀察血壓的變化。

1.7 注意水電解質(zhì)平衡與血糖監(jiān)測 脫水劑的使用,下丘腦去腦血管痙攣可造成中樞性尿崩、進(jìn)食量的不足等因素,常使患者出現(xiàn)負(fù)平衡,高鈉或低鈉血癥、低鉀血癥,同時(shí)由于發(fā)病年齡因素,部分患者合并糖尿病或應(yīng)激性血糖增高,因此在護(hù)理過程中,應(yīng)嚴(yán)格記錄出入量,監(jiān)測血糖,觀察水電解質(zhì)紊亂的征象,出現(xiàn)異常及時(shí)糾正。

[1]劉承基.腦血管外科學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1999.23

[2]洪強(qiáng)平,許明珠,梁雪迎.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急性期手術(shù)的臨床護(hù)理[J].齊魯雜志,2000,6(4):269