手術(shù)治療兒童肱骨外髁骨折

馬 騉 馬立軍

(寧夏回族自治區(qū)青銅峽紅十字醫(yī)院外科 寧夏 青銅峽 751600)

兒童肱骨外髁骨折,約占小兒肘部骨折的 13%～18%。自2003年 3月 ～2007年 11月,我院接受早期切開復(fù)位克氏針、螺釘治療兒童肱骨外髁骨折的 25例兒童患者進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 25例,男 18例,女 7例。年齡 1～12歲,平均 6.7歲;左側(cè) 9例,右側(cè) 16例,均為跌傷;25例均為閉合性骨折。骨折類型按 Wadsworth分類,Ⅱ型 20例,Ⅲ型 4例,Ⅳ型1例。25例均于傷后 7天內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用Kocher外側(cè)“J”手術(shù)入路來(lái)顯露外側(cè)髁,盡可能減少剝離軟組織的附著處,骨折處血腫及碎骨片清除后以生理鹽水沖洗,將關(guān)節(jié)面準(zhǔn)確復(fù)位并以骨鉗臨時(shí)固定。經(jīng)骨干骺端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)以 45°～60°以分叉或匯聚方向的形式插入1.5mm克氏針固定或用 1枚 3.5mm松質(zhì)骨螺釘,另輔助 1枚1.5mm克氏針固定。經(jīng)C型X線機(jī)透視確定復(fù)位及內(nèi)固定的位置良好后,將克氏針截短使其暴露于皮外并針尾打彎,關(guān)閉切口。上肢石膏托固定前臂于旋后位、肘關(guān)節(jié)屈曲 90°。固定 6～8周。

2 結(jié)果

25例經(jīng) 6～16個(gè)月隨訪,平均 12個(gè)月。1例延期愈合,經(jīng)患肢制動(dòng),術(shù)后 12周骨折愈合,功能恢復(fù)正常;1例骨骺早閉。本組 25例患者術(shù)后 3個(gè)月肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)均恢復(fù)正常。

3 討論

兒童肱骨外髁骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,屬 SalterⅣ或Ⅱ骨骺損傷,治療上要求嚴(yán)格解剖復(fù)位,維持骨骺及關(guān)節(jié)軟骨面的完整性[1]。骺板是兒童期特有的解剖結(jié)構(gòu),損傷后在愈合和生長(zhǎng)方面存在潛在的問(wèn)題,早期處理不當(dāng)易發(fā)生各種并發(fā)癥,晚期因肘關(guān)節(jié)僵直、缺血性壞死、延期愈合、骨骺早閉、肘外翻性畸形、晚發(fā)性尺神麻痹等,影響肘關(guān)節(jié)功能[2]。兒童肱骨外髁骨折移位超過(guò) 2mm者,應(yīng)毫不猶豫地進(jìn)行切開復(fù)位,克氏針交叉固定,98﹪的病例療效滿意,肘關(guān)節(jié)功能接近正常。其中包括原來(lái)無(wú)移位的患兒石膏固定期間 X線檢查發(fā)現(xiàn)移位超過(guò) 2mm者[3]。所以兒童肱骨外髁骨折有移位的選擇早期切開復(fù)位內(nèi)固定是最佳治療。本組 1例骨折延期愈合,可能原因?yàn)?①過(guò)早或過(guò)量活動(dòng)致克氏針?biāo)蓜?dòng)、固定不穩(wěn)定、肱骨外上髁的伸肌牽拉;②骨折處浸泡在關(guān)節(jié)液中;③術(shù)中剝離廣泛損傷骺板有關(guān)[4]。經(jīng)肘關(guān)節(jié)制動(dòng),術(shù)后 12周愈合。本組 3例在保守治療 3～5d后發(fā)生繼發(fā)性移位,給予手術(shù)治療。因此對(duì)無(wú)移位的肱骨外髁骨折發(fā)生繼發(fā)性移位要有充分的認(rèn)識(shí)并保持高度的警惕,同時(shí)必須向患兒家長(zhǎng)詳細(xì)告知。本組 1例術(shù)后 8周骨折對(duì)位良好,愈合后拆除克氏針,術(shù)后 12月復(fù)查發(fā)現(xiàn)肱骨外髁與干骺端融合,未出現(xiàn)肘外翻畸形和尺神經(jīng)麻痹,可能與全骺板損傷有關(guān)。

本組 20例選用克氏針固定,雖外露克氏針有導(dǎo)致針道感染的機(jī)會(huì),但其可減少橈骨頭關(guān)節(jié)過(guò)早出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎改變。對(duì)于骨折塊較大,克氏針固定不牢固可加用 1枚螺釘或用 1枚螺釘輔助 1枚克氏針固定,螺釘具有骨折端加壓作用,利于骨折愈合。螺釘固定須二次手術(shù)或再次損傷骨骺致發(fā)育障礙,Conner和Smith使用螺釘經(jīng)骺板或骨骺固定,結(jié)果未發(fā)現(xiàn)發(fā)育障礙[5],

本組 5例使用螺釘固定無(wú)骨骺發(fā)育障礙。

兒童肱骨外髁骨折術(shù)后需進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間外固定,因此肘關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)受到限制,前臂與手部肌肉也都有不同程度的萎縮,肌間隙粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮。積極正確的功能鍛煉有助于促進(jìn)骨折愈合,防止和減少并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生[6]。由于兒童缺乏配合,主觀上對(duì)疼痛的刺激采取保護(hù)性制動(dòng),主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉的可能性很小,因而除吸引其主動(dòng)活動(dòng)外,去除石膏外固定后被動(dòng)功能鍛煉尤為重要。應(yīng)教會(huì)家長(zhǎng)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)的方法,較大程度地采取家長(zhǎng)的配合,由小幅度開始,逐漸加強(qiáng),以免引起疼痛導(dǎo)致患兒的抵抗。本組病例預(yù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。

總之兒童肱骨外髁骨折,手術(shù)的準(zhǔn)確復(fù)位、合理的固定制動(dòng)以及積極的功能鍛煉對(duì)損傷的愈后和肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要意義。

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