采用綜合措施預(yù)防髖部骨折后下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察

王靖 王愉思 陳潤(rùn)新

深靜脈血栓(Deep Venous Trtrombosis，DVT)已成為長(zhǎng)期臥床患者及手術(shù)病例可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，如未及早預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，可導(dǎo)致患者下肢功能完全或部份喪失而致殘，并可發(fā)生致命的肺栓塞(PIE)[1]。我們對(duì)2002年1月～2009年10月收治的髖部骨折患者采用綜合措施預(yù)防骨折后下肢深靜脈血栓形成，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例總數(shù)140例，年齡15歲～83歲，平均(57.73±13.45)歲，其中多發(fā)性骨折和復(fù)合傷病例占到17%。致傷原因分別交通，跌傷。將140例患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各70例，兩組性別、年齡、病情、病程、手術(shù)方式等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組術(shù)前無(wú)特殊處理，術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染及對(duì)癥治療；干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合防治：①術(shù)前充分了解患者全身狀態(tài)，鼓勵(lì)患者術(shù)前開(kāi)始做一些適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，積極治療合并癥，如高血壓、糖尿病等，對(duì)于具有高危因素的患者術(shù)前給予口服阿司匹林；②術(shù)中操作輕巧，最大限度地減輕手術(shù)創(chuàng)傷，特別防止大靜脈的損傷，盡量避免輸血縮短手術(shù)時(shí)間；③術(shù)后需臥床休息時(shí)指導(dǎo)床上肢體功能鍛煉放，未制動(dòng)的肢體關(guān)節(jié)堅(jiān)持大幅度主動(dòng)活動(dòng)，每天活動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間要量化并且有記錄；對(duì)制動(dòng)的肢體進(jìn)行肌肉靜態(tài)收縮訓(xùn)練,3～4次/d，30min/次，主要雙下肢大關(guān)節(jié)的活動(dòng),盡量使患者早日下床活動(dòng)；④術(shù)后原則上不用止血藥物，維持足夠血容量，降低血黏度；⑤術(shù)前3d開(kāi)始用低分子右旋糖苷500ml加復(fù)方丹參20ml靜滴，療程為10d。對(duì)肢體制動(dòng)或臥床時(shí)間較長(zhǎng)者，或極高?；颊呷绾喜⒏啐g、高血脂、糖尿病、感染等，停止靜脈用藥后，繼服維生素K-拮抗劑(華發(fā)林)+活血化淤中成藥，直至開(kāi)始下床活動(dòng)后停服，服用華發(fā)林期間監(jiān)測(cè)凝血功能，保持APTT延長(zhǎng)＜正常2倍，INR保持在2～3。

1.3 觀察指標(biāo) 深靜脈血栓發(fā)生情況(通過(guò)下肢彩色超聲多普勒觀察)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)組70例中疑似DVT形成經(jīng)多普勒彩超證實(shí)的2例，發(fā)生率為2.85%(2/70)，對(duì)照組經(jīng)多普勒彩超證實(shí)發(fā)生DVT的7例，發(fā)生率為10.0%(7/70)，干預(yù)組DVT發(fā)生率低于對(duì)照組 (x2=7.78 P＜0.05)。

3 討論

據(jù)Freedman研究發(fā)現(xiàn)在沒(méi)有任何預(yù)防措施下骨折后DVT發(fā)生的危險(xiǎn)性是39%～74%，發(fā)生后致命肺栓塞的幾率是0.17%～3.4%[2]，骨折后DVT高發(fā)機(jī)制：由于手術(shù)麻醉、癱瘓，使下肢活動(dòng)明顯減少和活動(dòng)受限，均使血流滯緩阻，凝血因子濃度增高；由于病情需要，需長(zhǎng)時(shí)間臥床或昏迷患者，長(zhǎng)期臥床，固定不變姿勢(shì)及活動(dòng)障礙情況下也可因血流緩慢瘀滯；血管壁損傷機(jī)械損傷如靜脈穿刺、手術(shù)損傷血管、長(zhǎng)期捆扎，輸注各種刺激性強(qiáng)的高滲溶液，此外骨科人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的被動(dòng)體位，術(shù)中止血帶的使用，下肢過(guò)度旋轉(zhuǎn)和牽引以及骨水泥聚合產(chǎn)熱的損傷都使鄰近血管受到間接損傷的機(jī)率增加[3]；術(shù)中大量輸血，使血小板數(shù)量增加，聚集性增強(qiáng)，血漿纖維蛋白原和凝血酶含量也顯著增加，致使血液呈高凝狀態(tài)；女性、高齡、吸煙、糖尿病、肥胖、下肢靜脈曲張，心功能不全等患者也易發(fā)生DVT[4]。

隨著社會(huì)的老齡化，工業(yè)和交通的發(fā)展，髖部骨折與手術(shù)患者越來(lái)越多，術(shù)后DVT的患病率也越來(lái)越高，有效預(yù)防DVT的措施能夠提高了骨折治療效果，降低了治療成本，減輕患者痛苦[5]，基于深靜脈血栓的臨床征象的隱蔽性，對(duì)其采取預(yù)防措施是非常重要的[6]。DVT的預(yù)防原則去除阻止血液回流的因素，促進(jìn)靜脈回流。措施包括解除靜脈受壓因素，積極預(yù)防骨折端及骨碎片對(duì)靜脈的損傷，盡量減輕手術(shù)副損傷；預(yù)防性抗凝、祛聚藥物應(yīng)用保持血液低凝狀態(tài)：縮短術(shù)中止血帶時(shí)間，盡早進(jìn)行有效的大范圍、大幅度的主動(dòng)肢體功能活動(dòng)，盡早下床活動(dòng)等；需要堅(jiān)持綜合預(yù)防，對(duì)特高危病例要重點(diǎn)預(yù)防，只有這樣才能起到有效的預(yù)防作用。本文干預(yù)組針對(duì)采取上述綜合預(yù)防措施，結(jié)果顯示DVT的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，起到有效的預(yù)防作用，表明采取的綜合防治對(duì)于預(yù)防骨折圍手術(shù)期DVT的發(fā)生具有積極的臨床意義，另外骨折后引起DVT的原因也是引起骨折其他大部分并發(fā)癥的原因，有效預(yù)防DVT的措施也有效地預(yù)防了其他并發(fā)癥。

綜上所述，隨著對(duì)DVT的認(rèn)識(shí)加深，臨床診斷及治療技術(shù)的提高，DVT的治療得到較大的進(jìn)步，但是DVT仍是骨科手術(shù)后威脅患者生命中的最危險(xiǎn)因素，應(yīng)采取綜合防治措施，最大限度地減少DVT的形成。

[1]李金輝,孫寶凱,王學(xué)練.骨折導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成原因分析及治療[J].實(shí)用骨科雜志,2004,10(4)：379-380.

[2]Freedman KB,Brookenthal KR,Fitzgerald RH JR,et a1.A meta analysis of thromboembolic prophylaxis following elective total hiparthroplasty[J].J BoneJointSurg(Am),2007,87(6)：929-938.

[3]邱貴興,戴戎,楊慶明,等.預(yù)防骨科大手術(shù)后靜脈血栓形成的專家建議[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2006,34(2)：3133.

[4]吳在德.外科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：689-692.

[5]宋建魁,邵華榮.綜合干預(yù)預(yù)防骨折手術(shù)前后深靜脈血栓[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2006,13(21)：3904.

[6]栗劍,王福權(quán),徐陽(yáng).骨折術(shù)后深靜脈血栓的防治[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(8)：938-939.