同步放化療治療中晚期胰腺癌36例近期療效觀察

陶濤

胰腺癌是消化系統(tǒng)較常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，占常見(jiàn)惡性腫瘤的第4位。因早期癥狀不典型，多數(shù)患者在確診時(shí)已經(jīng)處于中晚期，僅有15%～20%的胰腺癌患者可行手術(shù)治療，但接受根治性手術(shù)患者的5a生存率僅20%～25%。胰腺癌病死率高達(dá)90%，中位生存率通常半年左右，被認(rèn)為是可治療但不可治愈的疾病。對(duì)于無(wú)法切除的中晚期胰腺癌患者來(lái)說(shuō)，主要的治療模式為全身治療或聯(lián)合放化療。我院自2006年1月～2009年12月，采用三維適型放射治療同步聯(lián)合吉西他濱化療，治療36例中晚期胰腺癌患者，取得了較滿意的近期效果,現(xiàn)報(bào)道如下.

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年1月～2009年12月我科收治的36例不能手術(shù)切除的胰腺癌患者，其中男性22例，女性14例；中位年齡52.0(43～71)歲,；卡氏評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)KPS≥60分，所有病例均經(jīng)CT/MRI和CA19-9檢查診斷，有病理結(jié)果者6例，其余30例為臨床診斷；其中胰頭癌28例，胰體尾癌8例；血CA19-9升高者30例。按照2002年AJCC的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ期14例，Ⅲ期18例，Ⅳ期4例；腹部及腰背部疼痛30例(83.3%)，梗阻性黃疸15例(41.7%)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例(5.6%)，均為肝轉(zhuǎn)移。

1.2 三維適型放射治療方法 患者雙手舉抱頭平臥于立體定向框架內(nèi)真空墊上，平靜呼吸并抽氣塑形后，在皮膚做標(biāo)記點(diǎn)，在螺旋CT機(jī)下定位，連續(xù)掃描，掃描厚度5mm，掃描范圍腹部。所有患者均經(jīng)靜脈注射造影劑動(dòng)態(tài)掃描，掃描時(shí)囑患者平靜呼吸，CT掃描數(shù)據(jù)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸至放療計(jì)劃系統(tǒng)工作站，獲取定位圖像后，在三維治療計(jì)劃系統(tǒng)內(nèi)勾畫靶區(qū)，并標(biāo)記周圍重要敏感器官，如胃、脊髓、雙腎等。三維重建顯示腫瘤的部位、大小和形狀，確定大體腫瘤體積(gross tumor volume，GTV)和計(jì)劃靶體積(planning target volume，PTV)。以強(qiáng)化CT上表現(xiàn)為低密度病灶和周圍強(qiáng)化邊緣以及胰腺周圍腫大淋巴結(jié)勾畫為GTV；GTV的基礎(chǔ)上，向四周外擴(kuò)5.0mm為臨床靶體積(clinical target volume，CTV)；在CTV的基礎(chǔ)上，人體長(zhǎng)軸(Z軸)外放10mm，冠狀軸(X軸)和矢狀軸(Y軸)外放5mm為PTV。本組PTV的中位體積為130.4cm2(62.4～235.6cm2)。根據(jù)靶體積形狀、大小設(shè)計(jì)4～6個(gè)適形共面和/或非共面照射野。采用劑量體積直方圖(DVH)進(jìn)行優(yōu)化，≥90%等劑量曲線包括PTV。分割劑量2.0Gy/次，5次/周，總劑量DT(50～60)Gy/(5～6)周。

1.3 化學(xué)治療 36例患者于放療同時(shí)行國(guó)產(chǎn)吉西他濱(澤菲)單藥化療，850mg/m2，1、8、29、36d。用藥前1d化驗(yàn)血常規(guī)、血肝功、腎功、血糖，以保證化療順利進(jìn)行。

1.4 觀測(cè)指標(biāo) 同步放化療結(jié)束4周后復(fù)查腹部CT或MRI，以評(píng)價(jià)近期療效。根據(jù)WHO1981年制定的實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)，以CR+PR為有效率(RR)。治療前后觀察黃疸消退情況，治療后4周復(fù)查血CA19-9(正常臨界值為＜35U/ml)。正常組織急性期反應(yīng)按美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 臨床受益反應(yīng)(clinical benefit response，CBR)腹部及腰背部疼痛是影響胰腺癌患者手術(shù)后生活質(zhì)量的主要因素，以疼痛程度的降級(jí)作為評(píng)估疼痛緩解的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)是通過(guò)數(shù)字化評(píng)估量表法來(lái)測(cè)定：0分表示無(wú)痛；1～3分表示輕度疼痛，但不影響睡眠；4～6分表示中等疼痛，疼痛妨礙睡眠且需服用止痛藥；7～10分表示疼痛嚴(yán)重干擾睡眠和伴植物神經(jīng)功能或強(qiáng)迫體位，需要服用止痛藥。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 36例患者CR者2例(5.6%)，PR者16例(44.4%)，SD者15例(41.7%)，PD者3例(8.3%)，有效率(RR)為50%(18/36)。

2.2 CBR評(píng)估 治療前腹部及腰背部疼痛30例，通過(guò)疼痛數(shù)字分級(jí)法評(píng)定輕、中、重度疼痛患者分別為5例、18例、7例，其中20例(66.7%)在完成治療總劑量前即有疼痛程度的降級(jí)，尤以腰背部位疼痛緩解為著；7例(23.3%)患者治療結(jié)束后至治療1個(gè)月內(nèi)疼痛緩解；3例(10.0%)患者無(wú)效，止痛有效率為90.0%。

2.3 血CA19-9變化和黃疸消退情況 本組36例患者治療前均測(cè)定血CA19-9，升高者30例，血CA19-9值范圍16～500IU/ml，治療后4周復(fù)查19例降低，占63.3%，血CA19-9值范圍降至5～102IU/ml，差異有顯著性(P＜0.05)。36例中伴梗阻性黃疸者15例，治療結(jié)束后11例黃疸明顯消退，緩解率73.3%(11/15)。

2.4 治療的不良反應(yīng) 治療期間主要不良反應(yīng)是血液系統(tǒng)毒性及胃腸道反應(yīng)，如白細(xì)胞減少、血小板減少、惡心、嘔吐、食欲下降等，大多數(shù)是Ⅰ～Ⅱ度，Ⅲ度不良反應(yīng)較少，無(wú)Ⅳ度不良反應(yīng)發(fā)生。放射反應(yīng)主要為急性胃腸道反應(yīng)(RTOG1～2級(jí))，占16%，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療后緩解。

3 討論

胰腺癌是惡性程度很高的腫瘤，生存時(shí)間很短，預(yù)后極差。由于早期發(fā)現(xiàn)困難，手術(shù)切除率低，僅為15%～20%，即使能夠手術(shù)切除，復(fù)發(fā)率亦很高，國(guó)內(nèi)大宗臨床分析報(bào)告可達(dá)27.1%，但切除后5a生存率仍在10%以下[1]。近年許多臨床研究資料[2]表明，化療和放療聯(lián)合治療可提高腫瘤局控率、降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并有放療增敏的作用。由于胰腺毗鄰胃、十二指腸等重要臟器，對(duì)放射線的耐受性低，常規(guī)放療會(huì)使這些臟器受量較高，使其具有局限性。這就使借助于計(jì)算機(jī)和醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的三維適形放射治療越來(lái)越廣泛應(yīng)用，它不同于常規(guī)放療，具有定位精確，劑量分布與靶區(qū)實(shí)際形狀相適形，腫瘤接受較高劑量，周圍正常組織受到較小損傷的特點(diǎn)[3]。1996年美國(guó)FDA批準(zhǔn)吉西他濱為胰腺癌的一線化療藥物，該藥是新一代的抗代謝類腫瘤藥物，其結(jié)構(gòu)與阿糖胞苷類似，比阿糖胞苷有更高的膜滲透性，對(duì)脫氧胞苷激酶有更大的親和力，在細(xì)胞內(nèi)滯留時(shí)間長(zhǎng)，加強(qiáng)了對(duì)DNA的抑制。該藥為細(xì)胞周期特異性藥物，阻斷細(xì)胞S期及G1期后期。它通過(guò)抑制DNA連接而抑制腫瘤的復(fù)制，并通過(guò)掩蓋肽鏈的末端阻斷DNA修復(fù)，另外能增強(qiáng)自我抗細(xì)胞毒素的能力[4]；同時(shí)與放射線有協(xié)同作用，可造成對(duì)放療敏感的G2期、M期堆積，并使腫瘤細(xì)胞損傷后的DNA不易修復(fù)，而且較小的濃度就有放療增敏作用[5]。因此，本研究采用三維適型放療聯(lián)合吉西他濱化療治療中晚期胰腺癌，以觀察其療效。本組36例中晚期胰腺癌病例，總有效率為50.0%(18/36)，取得較好的臨床效果。在以疼痛為指標(biāo)的臨床受益反應(yīng)(CBR)評(píng)估中,30例腹背部疼痛治療后好轉(zhuǎn)27例，有效率為90.0%，提示三維適型放療聯(lián)合吉西他濱化療可明顯改善患者生活質(zhì)量。另外,三維適型放療聯(lián)合吉西他濱化療可使CA19-9下降和黃疸消退。主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為Ⅰ-Ⅱ度的血液系統(tǒng)毒性和胃腸道反應(yīng),Ⅲ度不良反應(yīng)較少，能為大多數(shù)患者所耐受，未發(fā)生Ⅳ度急性反應(yīng)。

本研究表明, 三維適型放療聯(lián)合吉西他濱化療治療中晚期胰腺癌有較好的緩解癥狀和局控作用，可提高患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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