腔隙性腦梗死的臨床診治

王道正

1965年Fisher將“小而深的腦部梗死”命名為腔隙性腦梗死(1acunar infarct,簡稱腔梗)，時至今日，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)對其有了進一步的認(rèn)識，本文從臨床實踐的角度，探討一下它的診斷和治療。

1 腔梗不同于腔隙

腔隙一詞源于拉丁詞語“Lacuna”，意為小的空隙。腔隙可分為三種形態(tài)[1]：(1)小血管阻塞的小軟化灶，(2)小量腦出血病愈殘存的囊性疤痕，(3)小血管周圍增寬擴大的狹小間隙。腔梗與腔隙的解剖學(xué)含義是有區(qū)別的，只有(1)才屬于腔梗。

2 Fisher提出的21種綜合征的局限性

腔梗，這一目前的臨床診斷術(shù)語，本身就源于早期同一名稱的病理診斷，早在1982年Fisher總結(jié)出的21種腔隙綜合征[2]與目前研究結(jié)果并不完全一致[3]：不同類型的腔隙綜合征并無特定的好發(fā)部位；同一類型的腔隙綜合征可有多個病灶部位；同一部位的病變也見于腔隙綜合征的各種類型；并非所有的腔梗都能引起臨床癥狀。事實上，從一些臨床報道中也會觀察到對這幾種綜合征的把握上是有差距的，這是否意味著：即便是常見的幾種綜合征，用作臨床上的提示更有意義？目前已有嘗試從臨床實用的角度進行分類(單純性無癥狀性腔梗，癥狀性功能性腔梗，癥狀性器質(zhì)性腔梗，皮層下動脈硬化性腦病)及其分層。

3 CT和MRI的診斷價值

目前，普遍使用的平掃CT其缺點如下：(1)分辨率低，對小的早期皮層和皮層下梗塞難以顯示；(2)對后顱凹病變不敏感，但憑借其速度快的優(yōu)勢，仍有重要價值(包括排除診斷)，如果動態(tài)觀察，會加大斬獲。相比之下，MRI檢出更早，檢出率更高[1-5]。注意的是：MRI常規(guī)序列檢查對幾個小時內(nèi)缺血性改變?nèi)圆粔蛎舾?，其彌散成?DWI)的優(yōu)點包括：(1)能早期確定病灶和病灶存在的時間；(2)能檢測到相對較少的皮層和皮層下梗塞(包括腦干和小腦)，其早期檢出缺血的敏感性和特異性分別達(dá)88%～100%、95%～100%；其灌注成像(PWI)可提供腦血流動力學(xué)狀態(tài)的相對測量值；其彌散系數(shù)圖(ADCmap)和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)技術(shù)也有應(yīng)用。磁共振血管成像(MRA)對遠(yuǎn)端血管及其分支顯示不清，至于其它影像方法，如CT血管成像(CTA)、正電子發(fā)射計算機掃描(PET)、單光子計算機斷層掃描(SPET)及腦血管造影等，臨床應(yīng)用目前受到限制，因為任何檢查均以不耽誤時間為原則。

4 腔梗的診斷

4.1 概念 腔梗通常發(fā)生于老年人和高血壓患者，主要是由于腦深部的微小動脈透明變性、深穿通支動脈閉塞導(dǎo)致的局部腦組織缺血、壞死和液化的結(jié)局。其病灶多位于大腦深部白質(zhì)、基底節(jié)、腦干，多呈不規(guī)則圓形或橢圓形，多為3～4mm，小者0.2mm，大者15～20mm。目前對其病因有許多看法[6-8]，其栓塞機制也是可疑的[9]。

4.2 診斷 腔梗并不是獨立的腦血管病，應(yīng)歸屬于腦梗塞范疇，其主要根據(jù)為影像學(xué)或尸解的發(fā)現(xiàn)，單靠臨床表現(xiàn)來診斷是困難的，某些特征性的表現(xiàn)可有提示意義。另外，頸動脈彩超、經(jīng)顱多普勒(TCD)、心臟彩超檢查及血小板聚集率、纖維蛋白原測定可能有助于診治。有人認(rèn)為，腔梗的影像學(xué)表現(xiàn)為：(1)圓形或橢圓形病灶；(2)直徑＜lcm；(3)位于典型的深穿通支供血處；(4)不在皮質(zhì)區(qū)；(5)形態(tài)學(xué)及分布與部分內(nèi)邊緣帶梗死不一致時，可診斷為腔梗[1]，其敏感性為84%，特異性為74%。在影像學(xué)上，應(yīng)注意與血管周圍間隙擴大、篩狀血管周圍間隙擴大、小囊腫或局灶性脫髓鞘等鑒別[10]。

5 腔梗的治療

目前考慮多在防治再發(fā)，須注意血管干預(yù)。

5.1 控制危險因素，提倡健康的生活方式 醫(yī)生的活動須延伸到臨床以外的社會范圍內(nèi)，或者說改變時空觀。對病人而言，即意味著出院是住院的延續(xù)，亦即根據(jù)危險分層進行二級預(yù)防的問題。

5.2 藥物治療 (1)脫水劑和利尿劑：腔梗一般不會引起占位效應(yīng)，若無明顯顱內(nèi)高壓癥狀，應(yīng)避免使用，以防血液進一步濃縮，加重病情。(2)抗血小板聚集藥物：所謂的抗血小板藥物，可以包括緩釋雙嘧達(dá)莫(潘生丁)聯(lián)合阿司匹林。(3)抗凝：目前認(rèn)為一般不宜,因其有并發(fā)出血危險；(4)中醫(yī)中藥[11]：仍被廣泛使用。(5)其它：如降纖劑、擴容、神經(jīng)保護劑、擴血管藥物等不被推薦或有待于進一步證實[12]。另外，目前他汀類藥物使用率在國內(nèi)偏低。

5.3 外圍治療 外科或血管內(nèi)介入治療。

5.4 輔助治療 (1)心理護理，可提高療效；(2)盡早康復(fù)訓(xùn)練，尤其對于癡呆者和失語者，以提高生活質(zhì)量。

以上多在神經(jīng)內(nèi)科的范圍內(nèi)探討了腔梗的診治，而外傷性腔梗和小兒腔梗則各有其?？铺攸c[7-8]。

[1]馬飛月.腔隙性腦梗死[J].海南醫(yī)學(xué),2005,16(8):171-172.

[2]Fisher CM.Lacunar stroke and infarcts A review[J].Neurology,1982,32:871.

[3]余丹.腔隙性腦梗死診斷[J].中國熱帶醫(yī)學(xué),2007,7(l2):2262-2263.

[4]李萌,侯宗來,錢道之,等.腔隙性腦梗死的MRI與CT的診斷價值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2005,15(9):800.

[5]郭剛.腔隙性腦梗死120例臨床與CT、MR1分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,31(4):407.

[6]劉宏.腔隙性腦梗死197例臨床分析[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,33(2):198-199.

[7]張樹寶,顏廣林,張波,等.外傷性腔隙性腦梗死的病理因素及CT相關(guān)分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,35(1):64-65.

[8]袁向東.小兒腔隙性腦梗死的病因與CT分析[J].中國醫(yī)師進修雜志,2006,29(1):31.

[9]吳倩,徐文安,吳君倉.腔隙性腦梗死栓塞機制的研究進展[J].中華全科醫(yī)學(xué),2008,6(7):735.

[10]陳克敏.腔隙性腦梗死的定義和影像學(xué)診斷[J].診斷學(xué)理論與實踐,2007,6(1):17-18.

[11]張振宇,田嶸榛.腔隙性腦梗塞中醫(yī)治療近況[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2006,27(3):58-59.

[12]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):1.