經(jīng)陰道入路治療直腸前突64例臨床分析

孫壯 倪志海

直腸前突又稱直腸前壁膨出，是女性最常見(jiàn)的出口梗阻性便秘，以排便困難、便后不盡感及肛門下墜感等為主要臨床表現(xiàn)，多見(jiàn)于慢性便秘致腹內(nèi)壓長(zhǎng)期增高的女性、經(jīng)產(chǎn)婦及老年女性會(huì)陰松弛者。我院自2006年以來(lái)，對(duì)64名中重度直腸前突患者采用陰道入路的手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 64例均為女性；年齡28～69歲，平均42歲；病程3～28年，平均16年。大部分病例有不規(guī)則服瀉藥或經(jīng)常經(jīng)常使用開(kāi)塞露灌腸史，X線排糞造影[1]示直腸前突陷窩深度15～30mm29例，31～40mm35例，均可見(jiàn)典型的“鵝頭征”。其中合并直腸粘膜脫垂11例，并發(fā)盆底痙攣綜合癥13例。

1.2 診斷依據(jù)[2](1)臨床表現(xiàn)：排便困難，肛門阻塞感，排空不暢感，部分患者需要用手指壓迫會(huì)陰前方或陰道后壁才能排便；(2)直腸指診及直腸陰道雙合診：直腸陰道隔薄，彈性弱，用力排便時(shí)該區(qū)向前突出更明顯，呈袋狀；(3)用圓筒狀肛門鏡插入肛內(nèi)，令其怒責(zé)，直腸內(nèi)粘膜堆積直腸下端堵塞腸腔呈套疊狀；(4)排糞造影：根據(jù)排糞造影所示直腸前壁膨出的深度分3度：輕度6～15mm，中度16～30mm,重度≥30mm。

1.3 手術(shù)指征 (1)典型的出口梗阻型便秘臨床表現(xiàn)；(2)排糞造影中度以上直腸前突表現(xiàn)；(3)保守治療3個(gè)月以上無(wú)效者。

1.4 治療方法 于月經(jīng)干凈后，術(shù)前三天進(jìn)半流少渣飲食，適當(dāng)補(bǔ)液；口服甲硝唑片，并行甲硝唑溶液。陰道沖洗，術(shù)前晚清潔灌腸。采用鞍麻或硬膜外麻醉，區(qū)截石位常規(guī)消毒，拉鉤充分暴露陰道后壁，沿陰道后壁正中作縱切口，應(yīng)根據(jù)排便造影中“鵝頭征”的寬度和位置以及指感直腸陰道隔薄弱區(qū)選擇切口的長(zhǎng)度及深度，切開(kāi)粘膜，向兩側(cè)鈍性分離陰道粘膜直至完全暴露出囊?guī)^(qū)域。用1號(hào)可吸收縫線沿陰道粘膜下方的肌層組織作荷包縫合，逐層作3～5個(gè)荷包，直至直腸指檢感覺(jué)直腸前壁明顯加固，彈性增強(qiáng)。修剪兩側(cè)多余的陰道粘膜，以2號(hào)可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道粘膜，陰道內(nèi)留置凡士林紗卷壓迫，留置導(dǎo)尿管。合并直腸粘膜脫垂及盆底痙攣綜合癥等可一并處理。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按1992年7月全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)擬定的療效標(biāo)準(zhǔn)[3]，痊愈：癥狀體征消失，排糞造影正常；顯效：癥狀體征消失，排糞造影好轉(zhuǎn)；好轉(zhuǎn)：癥狀體征好轉(zhuǎn)，排糞造影改善；無(wú)效：癥狀體征及排糞造影無(wú)變化或加重。

2.2 療效 本組痊愈53例(82.8%)，好轉(zhuǎn)8例(12.5%)，無(wú)效3例(4.7%)。療程18～26天，平均23天。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，無(wú)并發(fā)癥及后遺癥。

3 討論

直腸前突是出口梗阻型便秘中最常見(jiàn)的一種病癥，實(shí)際是直腸前壁和陰道后壁的疝。女性直腸前壁是一個(gè)先天薄弱環(huán)節(jié)，尤為產(chǎn)后組織復(fù)原欠佳，局部支持組織薄弱而使直腸陰道隔松弛，肛管直腸角發(fā)生變化，使直腸向前突出，從而出現(xiàn)了大便排出困難，排空不全，直腸會(huì)陰墜脹及肛門阻塞感等梗阻癥狀。部分病人甚至需用手經(jīng)陰道推壓陰道后壁以助排便，此排便梗阻狀況又迫使病人不斷用力，其結(jié)果是進(jìn)一步加重直腸前突，形成便秘的惡性循環(huán)。

經(jīng)陰道手術(shù)治療直腸前突，使囊?guī)ё儨\甚至消失，修補(bǔ)了薄弱區(qū)，重建堅(jiān)固的的直腸陰道壁，基本解決由此所致的出口梗阻問(wèn)題，療效肯定。相比經(jīng)直腸手術(shù)，經(jīng)陰道手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野潔凈、解剖清晰、操作簡(jiǎn)便、術(shù)后痛苦小，并發(fā)癥少、費(fèi)用低廉，便于術(shù)后護(hù)理及換藥。

為提高療效徹底解決患者病痛對(duì)合并的直腸粘膜脫垂及盆底痙攣綜合癥等可一并處理。由于直腸肛管相對(duì)污染，需陰道手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行。手術(shù)中左手食指插入肛內(nèi)作引導(dǎo)，指腹向前托起 陰道后壁防止術(shù)中穿透直腸粘膜，避免產(chǎn)生直腸陰道瘺。

直腸前突患者術(shù)后應(yīng)采用具有補(bǔ)中益氣功效的中藥進(jìn)行術(shù)后調(diào)理，并堅(jiān)持多鍛煉，多運(yùn)動(dòng)、多食粗纖維食物，以鞏固手術(shù)療效，預(yù)防復(fù)發(fā)[4]。

[1] 潘世友,段勝,曹長(zhǎng)貴,等.直腸前突500例排糞造影結(jié)果分析[J].中國(guó)肛腸病雜志,1999,19(1):10.

[2] 喻德宏.現(xiàn)代肛腸外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社.1997.478.

[3] 邵正明,劉思義,徐進(jìn),等.直腸前突所致便秘的手術(shù)治療[T].解剖與臨床,2004,9(3):162.

[4] 唐學(xué)貴.經(jīng)陰道縱切橫縫術(shù)修補(bǔ)直腸前突治療頑固性便秘97例[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2001,24(4):25.