經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)治療無(wú)積水復(fù)雜性腎結(jié)石46例

陳光炳 劉昌明 李惠長(zhǎng) 盛名雄

無(wú)積水復(fù)雜性腎結(jié)石的治療比較困難、殘石率高，目前尚無(wú)一種簡(jiǎn)單有效的治療方法。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石治療效果較好,但殘石率仍較高，而且因需建立較大的皮腎通道，增加了腎實(shí)質(zhì)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)。選擇2005年3月～2009年10月我院泌尿外科應(yīng)用B超全程監(jiān)測(cè)定位下經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)(mini-PCNL)治療無(wú)積水復(fù)雜性腎結(jié)石患者46例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組病人46例，男29例，女17例。年齡23～64歲，平均45歲。單側(cè)結(jié)石38例，其中1例為孤腎結(jié)石，8例合并對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石；KUB測(cè)量結(jié)石大小2.0cm×2.5 cm～4.5cm×6.5cm。主要癥狀為患側(cè)腎區(qū)輕度脹痛不適和/或尿路感染癥狀，其中6例無(wú)癥狀者為健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。行靜脈尿路造影(IVU)和B超證實(shí)無(wú)腎積水。合并腎功能不全患者5例(其中2例因?qū)?cè)輸尿管結(jié)石梗阻，1例因老年男性合并BPH、尿潴留，2例因急性感染存在)，血肌酐值167.3～416.5(平均248.6mmol/L)。8例合并對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石者在行Mini-PCNL術(shù)前先行處理對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石(輸尿管鏡下碎石術(shù)或ESWL治療)并已康復(fù)。其中21例曾接受過(guò)1～3次ESWL治療。合并高血壓病11例，糖尿病5例，伴泌尿系感染27例，中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性17例，均為大腸埃希菌。

1.2 器械 采用美國(guó)生產(chǎn)GE牌LOGIQ400型實(shí)時(shí)超聲儀，凸陣探頭，頻率3.75MHz，Olympus牌Visera OTV-S7監(jiān)視系統(tǒng)，德國(guó)H.Wolf牌8/9.8Ch輸尿管硬鏡；STORZ牌18G腎穿刺針以及8-18F腎筋膜擴(kuò)張器，瑞士氣壓彈道碎石機(jī)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)腎臟手術(shù)前檢查，尿路感染者先行敏感抗生素控制感染。感染無(wú)法控制者及血肌酐＞400mmol/L者先行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)解除梗阻以控制感染、改善腎功能。術(shù)前行KUB+IVU、B超、CT檢查了解結(jié)石大小、形狀、數(shù)目部位、擬定穿刺線路，并檢查腎功能情況。

1.4 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻，患者先取膀胱截石位，膀胱鏡下經(jīng)尿道置入F6輸尿管導(dǎo)管至腎盂，連接注射器備用，再改俯臥位，墊起腰部，用B超探頭檢查腎臟及結(jié)石，擬定穿刺部位。因本組患者無(wú)明顯腎積水，故從輸尿管導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)注水?dāng)U張腎盂、腎盞，制造人工腎積水。B超定位下，18G穿刺針刺入選定腎盞，拔出針芯后見(jiàn)淡紅色血性尿流出后，置入安全導(dǎo)絲，導(dǎo)絲前端軟的部分要完全進(jìn)入腎盂,否則不能正確引導(dǎo)擴(kuò)張器進(jìn)入腎盞，順穿刺方向依次用微穿刺擴(kuò)張器擴(kuò)張腎穿刺通道至16～18F，最后推入塑料套管。輸尿管硬鏡通過(guò)此通道進(jìn)入腎內(nèi)集合系統(tǒng)，找到結(jié)石后，行氣壓彈道碎石術(shù)。當(dāng)破碎結(jié)石可通過(guò)外鞘內(nèi)腔時(shí)，液壓灌注泵的高壓脈沖水流將碎石片沖出。沖出困難的結(jié)石用取石鉗取出。結(jié)石體積大時(shí)，先行部分碎石，待碎石片沖出后再重復(fù)上述操作，以避免大量碎石片聚集在手術(shù)視野，影響操作。對(duì)于單通道無(wú)法取盡的結(jié)石，可采用雙通道碎石法實(shí)現(xiàn)取盡結(jié)石目的。術(shù)中B超監(jiān)測(cè)是否取盡結(jié)石。取石結(jié)束后，拔除輸尿管導(dǎo)管，從腎盂順行插入6F雙J管至膀胱，從套管內(nèi)置入F16硅膠腎造瘺管。術(shù)后5～7天復(fù)查KUB如結(jié)石取凈，夾閉腎造瘺管，患者無(wú)腰痛、發(fā)燒等癥狀，次日拔除腎造瘺管；如有殘石，可行Ⅱ期再次取石或ESWL治療。雙J管可于術(shù)后4～8周內(nèi)拔除；拔D-J管前先復(fù)查KUB，若無(wú)結(jié)石殘留可拔除,如有結(jié)石殘留可帶管行ESWL。

2 結(jié)果

46例均Ⅰ期一次性穿刺成功，成功率達(dá)100%，穿刺時(shí)間10～30min(平均15min)。術(shù)中出血50～200ml(平均100ml)，均未輸血，手術(shù)時(shí)間(90±21)min。I期碎石取石術(shù)44例，其中3例行雙通道碎石術(shù)。2例鹿角形腎結(jié)石患者因?yàn)榻Y(jié)石太大，手術(shù)時(shí)間超過(guò)120mins，考慮患者均為老年病人，合并有其它基礎(chǔ)疾病，故而改為Ⅱ期取石，40例(87.0%)Ⅰ期取凈結(jié)石，2例經(jīng)Ⅱ期行經(jīng)原竇道取石，其中1例取凈, 總的經(jīng)Mini-PCNL治療后結(jié)石清除率為89.1%。5例遺留小結(jié)石，其中臨床無(wú)意義殘石1例，殘余結(jié)石4例(殘石大小5～10mm之間)術(shù)后再聯(lián)用體外沖擊波碎石，經(jīng)ESWL治療后有排石或者復(fù)查KUB示結(jié)石影變小。本組在擴(kuò)張皮腎通道時(shí)無(wú)明顯出血，無(wú)損傷周圍臟器，無(wú)導(dǎo)致腎切除的病例。2例術(shù)后2～5d出現(xiàn)高熱(＞39℃)，血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)大腸埃希氏桿菌，經(jīng)按藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素抗感染后恢復(fù)正常。6例為一過(guò)性出血經(jīng)保守治療后痊愈，術(shù)前腎功能差者在術(shù)后6個(gè)月復(fù)查均恢復(fù)正常。

全部患者獲隨訪4～46個(gè)月(平均29.5個(gè)月)，術(shù)后復(fù)查KUB+IVU，患者無(wú)腎積水及腎盂腎盞狹窄。41例結(jié)石取凈者術(shù)后長(zhǎng)期隨訪中有2例結(jié)石復(fù)發(fā)，但結(jié)石大小均小于1cm。5例有少許殘石患者中有1例經(jīng)ESWL治療后1年隨訪結(jié)石體積仍有增大，余殘石未見(jiàn)明顯增大。隨訪中未發(fā)現(xiàn)有肌酐、尿素氮升高者。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石包括多發(fā)性腎結(jié)石、鹿角狀腎結(jié)石、蹄鐵形腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石、異位腎結(jié)石、＞2.5cm的腎結(jié)石等。對(duì)于無(wú)積水復(fù)雜性腎結(jié)石的治療方法有：開(kāi)放性手術(shù)取石、ESWL治療、PCNL。其中以PCNL的平均無(wú)石率最高,但對(duì)于無(wú)積水腎結(jié)石,傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石,經(jīng)皮通道需要擴(kuò)張達(dá)26～36F,容易損傷腎小葉間血管,撕裂腎盞頸而引起大出血,術(shù)后腎皮質(zhì)瘢痕較大,同時(shí)較粗的腎鏡很難通過(guò)狹小的腎盞頸,使多發(fā)腎盞結(jié)石不易取凈,影響了該項(xiàng)技術(shù)的臨床推廣應(yīng)用[1]。而近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的mini-PCNL,操作通道減小到14～18F，并用輸尿管鏡代替腎鏡，使得它的創(chuàng)傷更小、更安全、適應(yīng)癥更廣，且其輸血率為0.5%[2]。

我們體會(huì)mini-PCNL治療無(wú)積水腎結(jié)石的難點(diǎn)是穿刺困難、成功率相對(duì)較低。本組采用建立人工腎積水的方法穿刺腎盂進(jìn)行造瘺，成功率較高。理想的工作通道應(yīng)當(dāng)是與腎臟距離最短,盡可能地達(dá)到各組腎盞,最大限度地處理結(jié)石[3]。穿刺盡量在腎臟的橫切面進(jìn)行,橫向穿刺較傳統(tǒng)的縱向斜行穿刺距離縮短1cm[4]。穿刺成功后定向?qū)Ыz軟頭進(jìn)入腎盂是擴(kuò)張成功的關(guān)鍵。我們體會(huì)穿刺是寧淺勿深,但須達(dá)到B超所測(cè)量的穿刺深度,退出后導(dǎo)絲上可見(jiàn)淡血性水珠。本組病人運(yùn)用此方法，根據(jù)術(shù)前定位檢查，充分了解結(jié)石的部位、大小以及腎盂腎盞的情況，選擇即容易穿刺又便于一次取凈結(jié)石的腎盞穿刺，一般為中、上盞，必要時(shí)也可以選擇下盞，這樣輸尿管硬鏡基本上可以進(jìn)入腎內(nèi)各盞。本組46例Ⅰ期均一次穿刺成功，成功率達(dá)100%，穿刺時(shí)間短，出血相對(duì)少，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。

Mini-PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石的最大優(yōu)點(diǎn)在于16F塑料薄鞘可以進(jìn)入大部分腎盞以及輸尿管而提高結(jié)石清除率,但造成的損傷卻明顯小于傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石。本組結(jié)石清除率Ⅰ期為89.1%，結(jié)合ESWL治療使結(jié)石清除率顯著提高。出血為其最常見(jiàn)的并發(fā)癥[5]，術(shù)中出血原因有：(1)腎臟無(wú)萎縮, 腎實(shí)質(zhì)厚；(2)腎內(nèi)血管損傷；(3)穿刺過(guò)度、超過(guò)腎盞而損傷對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)，尤其是穿刺腎盂時(shí)，可能會(huì)損傷腎蒂血管而造成大出血；(4)長(zhǎng)期感染、黏膜充血水腫；(5)輸尿管鏡反復(fù)操作磨損黏膜。術(shù)后出血原因主要為過(guò)早下床活動(dòng)和繼發(fā)感染所致。我們建議在術(shù)中穿刺時(shí)，B超全程監(jiān)測(cè)定位，一次成功，將損傷降為最小，而且不會(huì)誤傷腸道等鄰近臟器；操作輕柔、盡量減少輸尿管鏡進(jìn)出次數(shù)，減輕磨損；若出血過(guò)多時(shí)，調(diào)整塑料套管位置，夾閉套管并用握拳按壓腎區(qū)以壓迫止血。對(duì)于術(shù)中反復(fù)出血或出血量較大者，及時(shí)終止手術(shù)，不強(qiáng)求Ⅰ期取凈結(jié)石以免造成大出血。術(shù)后出血按腎臟損傷的內(nèi)科處理原則處理。

總之，mini-PCNL治療無(wú)積水復(fù)雜性腎結(jié)石具有效果明顯、操作安全、創(chuàng)傷較小等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中出血不多，術(shù)后并發(fā)癥較少，可以代替開(kāi)放手術(shù)而成為無(wú)積水復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療方法。

[1]SRIVAS TAVA A,A HLAWA T R,KUMARA,et al.Management of impacted upper Ureteric calculi:Results of lithotripsy and percutaneous litholapax-Y[J].Br J Uro1,1992,70:252-257.

[2]吳階平.泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:822-823.

[3]GOEL A,ARON M,GUPTA NP,et al.Relook percutaneous nephrolithotomy:a simple technique to re-enter the pelvicalyceal system[J].Urol Int,2003,71:143-145.

[4]高新,周鐵,蕭翠蘭,等.單用B超引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎穿刺通道行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(附102例報(bào)告)[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(1):10-12.

[5]Muslumanoglu A Y,Tefekli A,Karadag M A,et al.Impact of percutaneous access point number and location on complication and success rates in percutaneous nephrolithotomy[J].Urol Int,2006,77(4):340-346.