爪形鋼板內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折35例臨床分析

白銀琪

在創(chuàng)傷患者中,胸部損傷是致殘和死亡的主要原因,在創(chuàng)傷性死亡中占1/4[1]。在美國,作為與創(chuàng)傷相關(guān)的死亡原因,胸部創(chuàng)傷僅排在頭部創(chuàng)傷之后,列第二位[2]。肋骨骨折是常見的胸部創(chuàng)傷,占胸部創(chuàng)傷總病例的10%～26%[3]。而多發(fā)性肋骨骨折，由于骨折錯(cuò)位刺破胸膜、肋間血管及肺組織，可出現(xiàn)氣胸、血胸、皮下氣腫；因胸壁軟化范圍大，易出現(xiàn)反常呼吸，影響肺通氣，出現(xiàn)缺氧及二氧化碳潴留，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。傳統(tǒng)的治療方法多行胸廓外固定及防治并發(fā)癥，很少施行內(nèi)固定，造成患者治療周期長、呼吸痛明顯，且易遺留胸廓畸形并發(fā)癥，尤其合并其他部位骨折和損傷時(shí)，治療更為棘手。2008年5月～2010年2月，我院采用純鈦?zhàn)π武摪鍍?nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折患者35例，術(shù)后呼吸痛立即消失，胸廓畸形恢復(fù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月～2010年2月我院采用純鈦?zhàn)π武摪鍍?nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折患者35例，其中，男21例，女14例；年齡18～71歲。交通事故傷24例，摔傷7例，壓砸傷4例。肋骨骨折部位：3～7肋31例，8～11肋4例,均為閉合性骨折。所有患者均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后定期隨訪，觀察骨折愈合情況。單純肋骨骨折19例，合并上肢骨折5例，下肢骨折7例，骨盆骨折2例，脊柱骨折2例，合并血胸和/或氣胸、皮下氣腫11例。并發(fā)浮動(dòng)胸壁傷16例。傷后30m in～18h手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 在氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉下，取健側(cè)臥位，患側(cè)上臂抬高固定于手架上，雙側(cè)骨折可取平臥位，術(shù)側(cè)墊高。常規(guī)消毒術(shù)野，鋪巾。根據(jù)肋骨骨折部位選擇切口，一般后肋骨折，采用聽診三角切口，在聽診三角肌間隙內(nèi)充分游離后，骨折斷端暴露良好。腋段肋骨骨折采用腋下直切口，鈍性分離背闊肌及前鋸肌，暴露骨折端，清除周圍凝血塊，如有胸膜破口，可以由此破口進(jìn)胸腔探查，視肺臟損傷情況給予清除胸腔積血、修補(bǔ)肺裂口、縫扎肋間血管。然后去除骨折端軟組織，將準(zhǔn)備固定之肋骨遠(yuǎn)近端分別剝離骨膜，給予解剖復(fù)位，骨折碎片給予回復(fù)原位。測量肋骨橫徑，取相應(yīng)型號(hào)的記憶純鈦?zhàn)π武摪逯糜?～5℃無菌冰生理鹽水中浸泡3～5m in，用撐開器分別將4對(duì)齒臂緩慢撐開，迅速從骨折處上方或下方套入，張開的齒臂在體溫下很快恢復(fù)為閉合狀態(tài)，將骨折牢固固定，也可用45℃左右溫鹽水紗布熱敷環(huán)抱器，加快齒臂閉合，并產(chǎn)生持續(xù)自加壓力。一般固定3根肋骨即可起到支撐胸廓塌陷，消除反常呼吸作用。對(duì)后肋的固定，最高達(dá)到第4肋，如高位肋骨需行內(nèi)固定，因有肩胛骨屏障保護(hù)則比較困難。術(shù)畢緊密縫合各層組織，無需放置引流。如有胸膜損傷或血?dú)庑兀栊g(shù)前放置胸腔閉式引流。術(shù)后常規(guī)予以吸氧，給予抗生素預(yù)防感染；給予祛痰藥物以減少呼吸道分泌物；對(duì)清醒患者可行超聲霧化吸入，稀釋痰液，利于排痰；鼓勵(lì)患者咳嗽，促進(jìn)痰液排出；對(duì)危重患者行氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸等。觀察胸腔閉式引流管引流液情況，結(jié)合胸片或CT拔除引流管。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。觀察胸管引流量，因鎳鈦記憶合金材料組織相容性極佳，一般不予取出。

2 結(jié)果

35例患者術(shù)后呼吸痛及呼吸功能立即緩解，僅殘留切口痛，傷口1期愈合。均獲隨訪2～14個(gè)月，平均10個(gè)月,無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后8～12周X線片示骨折臨床愈合，無感染、骨折不愈合及內(nèi)固定松動(dòng)、滑脫等并發(fā)癥發(fā)生；患者胸廓完整性良好，外觀豐滿。

3 討論

以往多根多處肋骨骨折多采用寬膠布或胸帶加壓、肋骨牽引固定、氣管插管機(jī)械正壓通氣固定等方法，然而，這些治療方法屬于保守治療法，其共同點(diǎn)是不需要開刀；不足之處是：并發(fā)癥多病程長，骨折穩(wěn)定性差，病人呼吸痛明顯，不敢咳痰以至氣道內(nèi)分泌物積聚，從而引起肺部感染和肺不張等并發(fā)癥，特別是肋骨重力牽引的病人需長期臥床，牽引的巾鉗或鋼絲還有可能引起繼發(fā)性氣胸或血?dú)庑?，因此，為多根多處肋骨骨折病人尋找一種創(chuàng)傷小、操作簡便、固定可靠的手術(shù)方法在臨床治療上具有方向性的意義。近年來，由于科技的進(jìn)步，內(nèi)固定材料的發(fā)展，為消除胸壁浮動(dòng)，連枷胸，盡量減少風(fēng)險(xiǎn)，緩解病人的痛苦，采用內(nèi)固定器械進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定糾正連枷胸已成為趨勢，并且越來越傾向于簡單與微創(chuàng)化 .

純鈦?zhàn)π武摪寰哂辛己玫慕M織相容性，低分子蛻變性和較強(qiáng)的抗腐蝕性，符合人體對(duì)置入材料的要求。記憶合金肋骨爪優(yōu)點(diǎn)是：(1)持續(xù)自加壓功能由于形狀記憶合金具有獨(dú)特的“記憶”功能，在復(fù)溫以后形成持續(xù)的自加壓，環(huán)形“抱合力”為骨折愈合提供良好的力學(xué)保證，實(shí)驗(yàn)顯示其可以減少感染和再骨折的風(fēng)險(xiǎn)，增進(jìn)骨折的早期堅(jiān)強(qiáng)愈合[5]。(2)操作簡單該手術(shù)只要將骨折充分顯露，環(huán)抱器置于0～4℃冰鹽水中緩慢展開，利用體溫恢復(fù)其原狀，不需要任何鉆孔、螺釘、螺母及鋼絲，將人為操作可能帶來的損害降低到最低限度，術(shù)后不需要任何外同定，給患者生活護(hù)理帶來方便。(3)不破壞骨髓，減少手術(shù)時(shí)間以及對(duì)周圍組織的損傷且具有抗旋轉(zhuǎn)性，不易移位，固定牢固；(4)固定后咳嗽疼痛消失快，減少了肺部感染和肺不張的可能性，一般術(shù)后第1d病人只殘留切口痛，可給予翻身，拍背，鼓勵(lì)病人主動(dòng)咳痰等護(hù)理，這點(diǎn)對(duì)老年人及對(duì)疼痛耐受性差的病人顯得尤為重要；(5)組織相容性好，手術(shù)后排異的可能性減小，傷口愈合快，我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后9～10d拆線，14d出院；鎳鈦合金不易發(fā)生電解，若無特殊情況發(fā)生，可終生攜帶，不必二次手術(shù)取出，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人主觀上樂于接受。

綜上所述，我院應(yīng)用純鈦?zhàn)π武摪鍍?nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折具有創(chuàng)傷小、操作簡便、安全、固定可靠、組織相容性好以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且利于促進(jìn)骨折愈合和呼吸功能改善，是一種治療多發(fā)性肋骨骨折較理想的方法，值得臨床推廣。

[1]黃孝邁,孫玉鄂.現(xiàn)代胸外科學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001,710-712．

[2]費(fèi)軍,余洪俊,黃顯凱,等.連枷胸手術(shù)內(nèi)固定的選擇和意義[J].創(chuàng)傷外科雜志,2003,5(4):310-311.

[3]文毅,陳光春.鎳鈦記憶合金環(huán)抱器手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折及連枷胸的臨床研究[J].創(chuàng)傷外科雜志,2009,11(3):203-205.

[4]張旭鳴,陳曙光,柯鐵,等.多發(fā)肋骨骨折鋼板內(nèi)固定的臨床應(yīng)用.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,41(4):369-370.

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