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    老年急性腹膜炎60例分析

    2010-04-04 18:11:21李海峰
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2010年18期
    關(guān)鍵詞:腹膜炎病史穿孔

    李海峰

    724400 陜西省寧強(qiáng)縣醫(yī)院外科 (李海峰)

    我科自2002~2008年收治60歲以上老年人腹膜炎60例,現(xiàn)將診治情況報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    本組男32例,女28例,年齡60~78歲,平均67歲。所有病人均有腹痛、腹部觸痛,部分病人伴有惡心嘔吐現(xiàn)象。臨床體檢:腹肌緊張者23例,反跳痛者18例,腸鳴音減弱或消失者15例,發(fā)熱12例,伴不同程度休克8例,腹穿41例,陽性率占80%。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)在15.0×10%以上者18例,占30%。影像學(xué)檢查者(B超、X聲)42例,占70%。術(shù)中所見;爭(zhēng)性闌尾炎穿孔18例,闌尾周圍膿腫破裂10例,胃、十二指腸潰瘍穿孔7例,胃癌穿孔5例,梗阻性化膿性膽管炎4例,急性膽囊炎穿孔3例腸梗阻腸壁壞死4例,缺血型腸壞死3例,胰腺炎4例,其他2例。

    2 討論

    眾所周知,臨床上所稱的急性腹膜炎是指急發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,尤其是老年人,其危險(xiǎn)性大,病死率高,術(shù)后并發(fā)癥多。因此,術(shù)前做好正確的診斷,術(shù)中做好相應(yīng)的處理,術(shù)后及時(shí)控制并發(fā)癥的發(fā)生顯得特別重要。

    (1)急性腹膜炎的診斷,我們體會(huì)有以下幾點(diǎn):一是老年人機(jī)體反應(yīng)遲鈍,記憶能力差和語言表達(dá)不清,故在病史采集過程中需要耐心地、詳盡地、反復(fù)甚至多次詢問病史,大多數(shù)需要家屬來協(xié)助補(bǔ)充病史。使得我們?cè)诓∈氛碇杏幸粋€(gè)清晰的脈絡(luò);二是要時(shí)時(shí)想到老年人癥狀體征與局部組織器官的病理損害不一致的特點(diǎn)。往往癥狀體征不明顯,而術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)病理損害嚴(yán)重,體溫、內(nèi)細(xì)胞計(jì)數(shù)改變不顯著,腹腔感染程度卻相當(dāng)嚴(yán)重;三是由于老年人有血管退行性改變,易致臟器血運(yùn)障礙,發(fā)現(xiàn)老年人因各類臟器管穿孔而患腹膜炎者較高,本組穿孔性腹膜炎33例,占55%;四是在急性腹膜炎診斷中重視腹腔穿刺,B超和X線等輔助檢查手段。本組腹穿陽性率占80%對(duì)懷疑膽、胰疾病而致者均做B超檢查,陽性率占86%懷疑為上消化道疾病而致者均做X線立位腹平片,陽性率占92%。

    (2)急性腹膜炎的治療:我們的經(jīng)驗(yàn)①是采取手術(shù)治療是最主要、最有效,最緊急的措施。必須向患者本人及家屬講清楚,道明白。忌觀望等待,或企圖用抗生素藥物控制感染來代替手術(shù)治療。否則,原發(fā)病灶不清除病情只會(huì)惡化,以至危及生命;②是積極做好最短時(shí)間內(nèi)的術(shù)前準(zhǔn)備,包括糾正水,電解質(zhì),酸堿平衡和抗休克;并做好配輸血的術(shù)前工作;③是術(shù)中強(qiáng)調(diào)采取簡單、有效、快速的方式,力求挽救病人生命為主的原則,達(dá)到處理好原發(fā)病灶,清除腹膜積膿積液,控制繼發(fā)感染的目的,同時(shí)安置有效的引流裝置,我們常規(guī)采用硅膠腹腔引流管接負(fù)壓引流器。腹膜縫合后再用生理鹽水加甲硝唑注射液沖洗切口全層;④是術(shù)后禁食胃腸減壓、補(bǔ)液應(yīng)用抗生素和營養(yǎng)支持治療,保持引流管通暢。選用敏感抗菌素聯(lián)合用藥,一般可用頭孢菌素+氟喹諾酮+甲硝唑三聯(lián)療法,加強(qiáng)抗感染治療。有條件的醫(yī)院可根據(jù)手術(shù)時(shí)膿液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果,選用有效抗生素、待病人全身情況改善臨床感染消失后可停用抗生素。一般待引流量小于每日10ml、非膿性,無發(fā)熱,無腹脹等,表示腹膜炎已控制后,可拔除腹膿引流管。密切觀察病情變化,注意心、肺、肝、腎、腦等重要臟器的功能及DIC的發(fā)生,并進(jìn)行及時(shí)有效的處理。

    (3)注意及時(shí)處理并發(fā)癥:老年高齡患者術(shù)后死亡原因可來自術(shù)后并發(fā)癥。本組死亡4例,占6.7%本組術(shù)后并發(fā)癥以心肺疾病為多見,其次為糖尿病和腎臟疾病。老年人易患缺血性冠心病和肺部慢性疾病。本組病人既往病史中有心絞痛、心肌梗塞慢性支氣管炎者占21%。病人在這些疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生急性腹膜炎時(shí),更增添了病情的復(fù)雜性,又反過來加速了既入疾病的進(jìn)展,兩者互為影響,故術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理顯得尤為重要。我們的做法是:①術(shù)后常規(guī)給予吸氧,并保持呼吸道通暢;②術(shù)后作好各項(xiàng)生命體征和尿量的監(jiān)控,隨時(shí)了解生命體征的動(dòng)態(tài)變化盡量避免術(shù)后發(fā)生休克和急性腎功能衰竭,老年人因臟器的退行性改變一旦發(fā)生不晚救治;③對(duì)既往有缺血性冠心病患者術(shù)后適當(dāng)給予冠狀血管擴(kuò)張藥。對(duì)既往有老慢支患者術(shù)后統(tǒng)化疾病及藥,不能口服者行霧化吸入,并做好護(hù)理預(yù)防肺不張。

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