膽道鏡應(yīng)用于腹腔鏡上段輸尿管腎盂切開取石術(shù)的手術(shù)配合

吳姍姍

輸尿管上段及腎盂結(jié)石為臨床的常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重病例合并腎積水甚至腎功能不全。由于傳統(tǒng)開放手術(shù)損傷大已不作為首選；輸尿管鏡碎石對上段結(jié)石難以取凈，碎石過程中結(jié)石很容易進(jìn)入腎內(nèi)，不僅增加治療費用，而且增加患者的痛苦，并且經(jīng)皮腎鏡術(shù)可出現(xiàn)出血、感染，增加腎切除的幾率[1]；腹腔鏡手術(shù)取石率高、徹底，已成為主要的治療方法，但由于結(jié)石梗阻的輸尿管及腎盂擴(kuò)張積水，加上麻醉藥肌松作用和體位的改變，結(jié)石常移位，使手術(shù)增加難度，有時需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)取石。我院從2007年5月～2010年3月嘗試聯(lián)合使用膽道鏡取石術(shù)，療效滿意，手術(shù)配合順利，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的輸尿管上段及腎盂移位結(jié)石患者9例，其中，結(jié)石位于上段輸尿管2例，腎盂輸尿管交界處4例，腎盂內(nèi)3例，結(jié)石最大2.8cm×2.1cm, 最小1.3cm×0.9cm,結(jié)石滑入腎盂內(nèi)5例，移位至腎上盞2例，移位至腎下盞2例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例合并多枚結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉下取健側(cè)臥位。于患側(cè)平臍旁2cm處做腹腔鏡觀察孔，分別于腋前線平臍、鎖骨中線肋下1.5cm處置入10mm、5mm曲羅卡。9例患者用分離鉗均未探及結(jié)石所處部位。切開上段輸尿管及腎盂，吸盡積尿，分離鉗伸入腎盂內(nèi)探查，僅3例可探及結(jié)石表面。術(shù)中攝片提示結(jié)石均位于腎內(nèi)。于鎖骨中線切口置入7.5～8.0mm氣管插管10～15cm，腹腔內(nèi)距輸尿管切開處1～2cm。將膽道鏡從此套管進(jìn)入腹腔，調(diào)節(jié)膽道鏡前端的彎曲角度進(jìn)入輸尿管切口，順勢進(jìn)入腎盂。找到腎盂內(nèi)結(jié)石5枚，腎上、下盞內(nèi)結(jié)石各2枚，用套石籃取出結(jié)石。再次用膽道鏡探查后取出0.5～0.6cm結(jié)石多枚，并利用膽道鏡直視下加壓沖洗。取出結(jié)石后置入雙J管，縫合輸尿管腎盂切口，吸盡沖洗液，放置引流管，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

9例結(jié)石移位患者給予雙鏡聯(lián)合取石均獲成功。手術(shù)時間70～180min，術(shù)中出血40～100ml，未發(fā)生因器械、設(shè)備故障或手術(shù)配合不良耽誤手術(shù)或改變手術(shù)方式。術(shù)后1～2d拔除導(dǎo)尿管，5～11d出院，術(shù)后無一例發(fā)生尿漏、腹腔感染、腸粘連等并發(fā)癥，術(shù)后4周拔除雙J管。隨訪3～12個月，患側(cè)輸尿管通暢，腎內(nèi)未見陽性結(jié)石，腎功能改善。

3 手術(shù)配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)物品準(zhǔn)備 (1)儀器的準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備好腹腔鏡攝像成像系統(tǒng)、冷光源系統(tǒng)、CO2氣腹系統(tǒng)、沖洗吸引系統(tǒng)、高頻電刀、超聲刀、膽道鏡攝像成像全套及血栓防護(hù)儀，并檢查所有儀器性能，使其處于備用狀態(tài)。(2)器械的準(zhǔn)備：腹腔鏡下常規(guī)手術(shù)器械、持針器、無損傷鉗、輸尿管切開專用手術(shù)刀、套石籃、取石鉗等，同時準(zhǔn)備普通開腹器械，可耐受高溫滅菌的器械，盡量采用高壓蒸汽滅菌，不能耐受高溫滅菌的器械，采用H2O2等離子低溫滅菌或2%戊二醛溶液浸泡10h。(3)其他物品的準(zhǔn)備：擺放側(cè)臥位的體位墊、雙層擱手板、腰托、頭圈、約束帶等，18號氣囊導(dǎo)尿管，雙J管及導(dǎo)絲，2-0及4-0可吸收線，舒泰或石蠟油，37℃～38℃溫生理鹽水，最好準(zhǔn)備X線可透材料電動手術(shù)床等。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 巡回護(hù)士配合 (1)熱情迎接患者入手術(shù)間，根據(jù)《手術(shù)安全核查表》逐項認(rèn)真核對，同時做好心理護(hù)理，將室溫調(diào)至22℃～24℃。(2)盡量在患者上肢建立靜脈通道，術(shù)前30min靜脈輸注抗生素。術(shù)前給患者留置尿管，王桂娣[2]等認(rèn)為麻醉前5min為患者導(dǎo)尿舒適度最佳。(3)腹腔鏡手術(shù)常規(guī)在全麻前下肢使用血栓防護(hù)儀(Thrombo-Guard)每5min以3.5～5.5mmHg的壓力間斷加壓下肢，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止血栓形成。(4)全身麻醉成功后，協(xié)助手術(shù)醫(yī)師擺好70o～90o健側(cè)臥位，患側(cè)向上，腰部墊軟枕，腎區(qū)對準(zhǔn)手術(shù)床腰橋，雙上肢置于雙層擱手板上，患側(cè)下肢伸直，健側(cè)下肢屈曲，兩膝之間墊一軟枕，膝部用約束帶固定。肩部、髖部用軟枕、腰托固定，保持身體略后傾，給患者頭下及上胸部墊好薄枕，以防造成身體和頭部的重量壓迫臂叢神經(jīng)，并注意保持外展的上肢不可超過90o，取前臂稍屈曲并內(nèi)旋位，可避免臂叢神經(jīng)受壓迫或牽拉[3]。(5)為方便手術(shù)者操作，通常將腹腔鏡儀器車擺放在患者的背側(cè)，調(diào)整好角度便于術(shù)者觀看(膽道鏡攝像顯示屏儀器車準(zhǔn)備在手術(shù)間角落，待用時臨時置于手術(shù)床尾或與腹腔鏡儀器車平行放置)。接通各儀器電源，正確放置電刀回路極板，調(diào)節(jié)好輸出功率為30～50W，連接超聲刀并測試至待用狀態(tài)備用。協(xié)助洗手護(hù)士連接各導(dǎo)線及管道，理順各導(dǎo)線，避免相互纏繞而影響操作，開機(jī)調(diào)試各儀器使處于正常工作狀態(tài)。攝像鏡頭的插入和拔出均應(yīng)在關(guān)機(jī)后操作，以免再次使用時，瞬間電流過大損壞攝像頭；冷光源燈泡也應(yīng)在鏡頭即將進(jìn)腹腔前打開，以免灼傷。(6)巡回護(hù)士應(yīng)熟練掌握各儀器的性能、使用步驟、連接方式和注意事項，同時要掌握術(shù)中各種簡單的故障的排除方法。(7)密切觀察手術(shù)進(jìn)展，及時供應(yīng)術(shù)中所需物品，如可吸收線，鈦夾、雙J管及導(dǎo)絲、石蠟油棉球等提前交給洗手護(hù)士，根據(jù)手術(shù)需要提前通知放射科攝片，以確保手術(shù)順利進(jìn)行。

3.2.2 洗手護(hù)士配合 (1)術(shù)前應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師取得溝通，了解患者基本病情及手術(shù)方式，熟悉手術(shù)步驟，熟練掌握每件腔鏡器械的名稱、功能及正確的使用方法，以確保手術(shù)中準(zhǔn)確及時傳遞。(2)提前30min洗手，整理器械臺，腔鏡器械與普通器械分開放置，盡量按使用先后順序整齊擺放手術(shù)中所需器械，檢查腔鏡器械數(shù)量、功能及完整性，與巡回護(hù)士共同清點核對器械、敷料、縫針等數(shù)目。(3)消毒鋪巾后，用器械保護(hù)套套好攝像線、光導(dǎo)束以及超聲刀等，穩(wěn)妥固定各管道，調(diào)節(jié)好對白平衡。(4)配合醫(yī)生戳孔。遞給醫(yī)生15號刀，于患側(cè)平臍旁2～3cm處切口穿刺氣腹，遞10mm曲羅卡，置入30o鏡頭，于腋前線平臍、鎖骨中線肋下1.5cm處置入10mm、5mm 曲羅卡。(5)遞給主刀醫(yī)生電凝鉤、超聲刀、分離鉗逐層鈍性分離腎周脂肪，找到腎下極，見上段擴(kuò)張的輸尿管及腎盂，用分離鉗探及結(jié)石所處部位，術(shù)中攝片提示結(jié)石均位于腎內(nèi)，準(zhǔn)備膽道鏡取石。用輸尿管切開專用手術(shù)刀切開上段輸尿管及腎盂，吸盡積尿。擴(kuò)大鎖骨中線處戳孔，置入7.5～8.0mm氣管插管10～15cm，將連接準(zhǔn)備好的膽道鏡一手托住鏡與鏡頭銜接處，另一手托住鏡頭頭端遞給術(shù)者，從套管內(nèi)置入膽道鏡時保持頭端筆直并順著套管弧度緩緩進(jìn)入，而入輸尿管切口時則利用膽道鏡前端的可調(diào)節(jié)性，輕柔向前順勢進(jìn)入腎盂，膽道鏡置入時輸血器接上生理鹽水將調(diào)節(jié)器開到最大，洗手護(hù)士準(zhǔn)備好套石籃或取石鉗，從膽道鏡操作孔插入，找到腎盂內(nèi)結(jié)石，用套石籃取出結(jié)石，收集結(jié)石。在膽道鏡直視下加壓沖洗，取盡結(jié)石后取回膽道鏡。將導(dǎo)絲及雙J管充分用石蠟油潤滑遞給術(shù)者，置入雙J管支撐。用4-0可吸收線間斷縫合輸尿管腎盂切口，2-0可吸收線縫合腎周筋膜及側(cè)腹膜，腎周放置引流管，沖洗徹底止血，與巡回護(hù)士確認(rèn)手術(shù)器械、縫針、敷料等數(shù)目無誤后，予以縫合各切口，結(jié)束手術(shù)。(6)術(shù)中集中精力密切注意手術(shù)進(jìn)程，快速、準(zhǔn)確地傳遞手術(shù)所需的器械，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。

3.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后2～3d由巡回護(hù)士到病房訪視患者，了解術(shù)后恢復(fù)情況，如生命體征變化、有無肉眼血尿、引流液量及顏色、下床活動情況、有無肛門排氣及切口情況等，有無護(hù)理并發(fā)癥，并做好記錄。手術(shù)室護(hù)理工作內(nèi)容從術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后隨訪3個方面使手術(shù)護(hù)理與病房整理護(hù)理得到了貫通，提高了手術(shù)護(hù)理質(zhì)量。

4 結(jié)論

腹腔鏡下使用膽道鏡取出輸尿管上段、腎盂移位的結(jié)石，降低了中轉(zhuǎn)開腹的幾率，兩鏡聯(lián)合取石術(shù)創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快、療效好、手術(shù)并發(fā)癥少，是可行的多鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)，值得推廣。手術(shù)的成功開展，不僅需要醫(yī)師精湛的手術(shù)技術(shù)，而且同樣需要護(hù)士的密切配合。

重視高科技醫(yī)療設(shè)備使用操作的培訓(xùn)，提高整體配合水平。術(shù)中使用的腹腔鏡及膽道鏡手術(shù)器械精密昂貴，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)進(jìn)行相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和各種器械、設(shè)備的操作培訓(xùn)，熟練掌握各種器械、設(shè)備的性能及操作方法；術(shù)前充分了解病情，熟練相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)步驟；術(shù)中做好體位護(hù)理，輸液護(hù)理，合理調(diào)節(jié)氣腹壓力，準(zhǔn)確無誤地傳遞器械；術(shù)后注重器械的處理及保養(yǎng)，有利于手術(shù)順利進(jìn)行及患者的康復(fù)。

[1]張曉春,錢慶鵬.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥及其處理[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2007,19(4):262.

[2]王桂娣,王美芳.婦科手術(shù)病人麻醉前后留置尿管舒適度的比較[J].中華護(hù)理雜志，2005,40(9):705-706.

[3]曹獻(xiàn)廷.手術(shù)解剖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:1131.