嬰幼兒體外循環(huán)體會(huì)

談麗萍 鄂浩潔

我院選擇7.5～15kg以下先心病小兒70例在手術(shù)中進(jìn)行體外循環(huán)，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男33例，女37例，體重7.5～15kg，年齡7個(gè)月～3歲，其中ASD20例，VSD39例，VSD＋MI1例，PS1例，ECD1例，PECD2例，MI2例，PDA4例。

1.2 體外循環(huán)(CPB)方法 本組病例均使用美國Sarns 8000型人工心肺機(jī)，氧合器選用Medtronic膜肺和西京鼓泡肺以及天津變溫水箱。CPB預(yù)充的液體以乳酸林格氏液為主，膠體液選擇全血、白蛋白，首次預(yù)充量為900～1100ml，依血?dú)饨Y(jié)果，加入堿性藥物和氯化鉀，肝素化后ACT＞480秒轉(zhuǎn)機(jī)，血流緩慢降溫，鼻溫降至32℃左右阻斷主動(dòng)脈，術(shù)中灌注流量為2.4～3.0L/(m2·min)，平均動(dòng)脈壓30～50mmHg，心內(nèi)操作完畢后復(fù)溫至鼻咽溫37℃，復(fù)溫后使用濾水器，對(duì)減輕水腫、排除毒素有良好作用。各項(xiàng)指標(biāo)正常，緩慢減流量停機(jī)，魚精蛋白中和，剩余機(jī)器血回收。

從升主動(dòng)脈根部灌注4℃冷晶體停跳液(K+20mmol/L)保護(hù)心肌，每30分鐘重復(fù)灌注一次，當(dāng)阻斷、開放升主動(dòng)脈時(shí)降低流量至5～20ml/kg，開放主動(dòng)脈鉗后，緩慢提高流量，以減低后負(fù)荷和心肌再灌注損傷。

2 結(jié)果

CPB時(shí)間為23～137分，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間8分～90分，自動(dòng)復(fù)跳65例，電擊復(fù)跳5例，CPB期間血?dú)夂茫?0例病人均順利脫離CPB，全組病人術(shù)后未發(fā)生腦部并發(fā)癥，肝、腎功能正常，術(shù)后死亡1例，死于低心排。

3 討論及體會(huì)

3.1 小兒體重輕，CPB中應(yīng)最大限度的減少預(yù)充量，血液稀釋后Hb不低于7克，預(yù)充血盡可能為三天之內(nèi)的新鮮血，以保證良好的凝血功能和免疫及應(yīng)激反應(yīng)的生理功能。

3.2 CPB中，應(yīng)盡量做到五大平衡 進(jìn)出平衡、氧及CO2平衡、電解質(zhì)平衡、酸堿平衡及升降溫平衡，使CPB期間更接近生理狀態(tài)。

3.3 小兒基礎(chǔ)氧耗量是成人的2倍左右，灌注流量應(yīng)根據(jù)降、升溫而定。

3.4 心肌保護(hù)應(yīng)貫穿于整個(gè)手術(shù)過程中，特別是主動(dòng)脈開放至心功能恢復(fù)正常，此過程中各種處理、時(shí)間的掌握，對(duì)心功能恢復(fù)尤為重要，有以下要點(diǎn)：

(1)早開放：盡量縮短停跳時(shí)間。

(2)早起搏：主動(dòng)脈開放后，因心臟缺血、水腫和心肌保護(hù)液作用尚在，常有各種心律不齊，應(yīng)盡量放置起搏導(dǎo)線。

(3)早用藥：心功能差的患者術(shù)中隨時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，增強(qiáng)心肌收縮力。

(4)糾正缺氧：主動(dòng)脈及上、下腔靜脈開放，大量靜脈血回流到心內(nèi)，常使冠脈血氧飽和度下降，如不及時(shí)處理可影響心肌收縮功能，此時(shí)，須麻醉師配合給氧。

(5)補(bǔ)充血容量：心功能恢復(fù)后，心臟不要過脹，左心引流要通暢，逐漸減少靜脈回流，增加心肌前負(fù)荷，補(bǔ)充血容量不宜過快，達(dá)到有效心博量維持血壓即可，這一點(diǎn)嬰幼兒要特別注意。

總之，由于小兒體重輕、基礎(chǔ)代謝旺盛，組織需氧量大，體內(nèi)器官均未發(fā)育成熟，要求CPB期間盡量接近生理狀態(tài)，縮短CPB時(shí)間，加強(qiáng)心肌保護(hù)，灌注人員要有責(zé)任心，不斷提高理論水平及實(shí)際業(yè)務(wù)水平，把好技術(shù)關(guān)及器械、用品、設(shè)備質(zhì)量關(guān)。