胃十二指腸潰瘍穿孔手術治療70例回顧性分析

韋純華

胃十二指腸潰瘍穿孔(Acute perforation of gastroduodenal ulcers)是潰瘍病的嚴重合并癥之一，大部分病人需手術治療。目前主要的手術方式有單純修補及胃大部切除術(包括BillrothⅠ式、BillrothⅡ式)，根據(jù)目前文獻研究，各種術式各有優(yōu)缺點，仍存在爭議[1]。加上目前由于內科治療的進步，需擇期外科治療的胃、十二指腸潰瘍已非常少，部分病人可內科治愈，基于此，我們對我院近年來胃十二指腸潰瘍穿孔的治療方法及手術方式的選擇進行分析，力求找出以搶救生命為首要治療目的，選擇損傷小、簡單、快捷且能阻斷病情發(fā)展的治療方法。現(xiàn)將分析結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例資料均來源于我院2001年1月～2009年1月，經(jīng)各項檢查及手術診斷為胃或十二指腸潰瘍穿孔的病例，男性56例, 女性14例，男：女約為4∶1；年齡16～79歲, 平均38歲；臨床表現(xiàn):70例均有劇烈腹部，其中彌漫性腹膜炎54例, 局限性腹膜炎16例, 合并休克3例；以上腹部疼痛為主63例，右下腹部疼痛為主7例；查體叩診肝濁音界消失48例；X-ray見膈下游離氣體59例，診斷性腹腔穿刺39例，陽性表現(xiàn)19例；就診時間: 6h以內29例，6～12h27例，超過12h14例。其中空腹穿孔61例，餐后穿孔9例。

1.2 治療方法及結果 行單純潰瘍修補術46例，治愈44例，死亡2例；2例死亡的患者入院時間均超過12h，其中1例為出現(xiàn)癥狀1天后于當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院保守治療無明顯好轉后轉我院手術治療，2例患者均有彌漫性腹膜炎合并休克。術后并發(fā)癥：穿孔修補處出血3例，穿孔處瘺1例，應激性潰瘍1例，其它1例。

行胃大部切除術23例，治愈23例，無1例死亡，BillrothⅠ式15例，BillrothⅡ式8例；術后并發(fā)癥：術中膽管、胰腺、脾臟等鄰近組織器管損傷4例，吻合口并發(fā)癥3例，輸入輸出袢梗阻2例，殘端破裂2例，其它4例。

保守治療1例，該例患者由于年齡偏大，合并頻發(fā)室性早搏，身體一般情況較差，考慮手術風險極大，且家屬強烈要求保守治療。入院后給予積極抗感染，抑酸護胃，維持水、電解質平衡，支持治療后，治愈出院。

2 討論

目前文獻報道，胃十二指腸潰瘍穿孔早期治療以單純縫合修補術較多，20世紀80年代以胃大部切除術為主，90年代又趨向于行穿孔單純縫合修補加選擇性迷走神經(jīng)切斷術。但隨后發(fā)現(xiàn)單純縫合修補術只解決了潰瘍并發(fā)癥而未解決穿孔的病因，術后可再次穿孔；胃大部切除術術后存在營養(yǎng)與消化吸收障礙、反流性胃炎并發(fā)癥。尤其殘胃癌的發(fā)生率可高達3%～11%[2]；迷走神經(jīng)切斷術后胃蠕動無力易造成胃癱。因此，選擇一種既能解決潰瘍再穿孔，又能解決潰瘍病因促進潰瘍愈合的治療方法是治療潰瘍穿孔的關鍵。目前研究已證實幽門螺旋桿菌感染是消化性潰瘍形成的主要原因。由此得出選擇合理的手術方式術后再結合抗酸及抗幽門螺旋桿菌藥物治療是治愈潰瘍病的關鍵。

我們發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者的共同特點是年輕化、不規(guī)律及不良的生活習慣(吸煙、嗜酒、作息及飲食無規(guī)律等)、經(jīng)濟條件差、未經(jīng)藥物治療。我們的分析結果表明：單純手術修補及胃大部切除均可取得滿意的治療效果。但我們可以看到，胃大部切除術術后并發(fā)癥多于單純穿孔修補術，結果與文獻報道相符。且胃大部切除術對患者機體打擊較大，增加患者住院費用，延長住院時間。這些都是胃大部切除術的缺點。

近年來，由于H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑、胃黏膜保護劑及抗幽門螺旋桿菌藥物的聯(lián)合應用，使得潰瘍病的病因治療趨于明了化，外科手術僅限于對其穿孔并發(fā)癥的處理。在行手術治療時其原則是力求手術簡便操作省時，減少并發(fā)癥。因而對于穿孔的治療以單純縫合修補術的適應證大大放寬，而減少胃酸分泌的胃大部切除術和高選擇迷走神經(jīng)切斷術不再是合理的手術方式[3]。

[1]羅光輝,蘇興桂.急診確定性胃大切除術治療老年性潰瘍穿孔超過12小時38例療效評價[J].廣東醫(yī)學,1999,20(6):448-449.

[2]李世擁.我國十二指腸潰瘍急性穿孔的外科治療現(xiàn)狀與努力方向[J].中華胃腸外科雜志,2006,11:468.

[3]陳道達,陳劍英.胃大部切除術治療消化性潰瘍大出血或穿孔不是合理的選擇[J].中華胃腸外科雜志,2006,11:470.