急性左心衰竭診治體會(huì)

胡昌明

急性左心衰竭(Acute left heart failure)簡(jiǎn)稱ALHF，是臨床工作中常遇到的嚴(yán)重綜合征之一。如不及時(shí)作出正確的診斷和迅速準(zhǔn)確地予以救治，將危及患者生命。本文就筆者在基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站診治ALHF談?wù)匋c(diǎn)滴體會(huì)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2006年8月～2008年12月共收治ALHF患者23例，其中男性9例，女性14例；年齡10～78歲，平均年齡56.4歲。

1.2 病因 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病9例，高冠心病6例，風(fēng)心病5例，產(chǎn)后心肌病、病毒性心肌炎、冠心病陳舊性廣泛前壁心肌梗塞各1例。

1.3 誘因 受涼、肺部感染9例，過度勞累12例，突然停服血管擴(kuò)張劑1例，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速1例(因服用乙胺碘呋酮所致)。

1.4 臨床表現(xiàn) 所有病人均有不同程度的肺水腫、紫紺、大汗淋漓表現(xiàn)，3例大量粉紅泡沫痰從口鼻涌出，8例呈休克狀態(tài)，1例因嚴(yán)重心律失常頻繁發(fā)作昏厥，抽搐。7例急診心電圖Ptfv1，負(fù)于－0.03mv.s，胸片示雙肺門部模糊陰影，部分呈現(xiàn)典型的蝴蝶形大片陰影向周邊擴(kuò)展，2例僅有肺紋理增粗改變。體征主要為心率加快、心音降低、期前收縮、心前區(qū)奔馬律、雙肺廣泛性水泡音及/或哮鳴音。2例冠心病患者在心率加快至130次/分以上的時(shí)候突然發(fā)生心跳驟停，死亡。

1.5 結(jié)果 治愈18例，死亡5例，治愈率為78 ，死亡率為22 。

2 診斷及治療體會(huì)

2.1 診斷 急性左心衰竭常見于老年人，本組死亡病例中除1例風(fēng)心病患兒外，均為60歲以上老人，1例因端坐呼吸、咯泡沫痰入院，診斷為“支氣管炎”收住院，入院3小時(shí)輸入5 糖鹽水500ml加抗生素后病情急劇惡化，口鼻涌出大量粉紅泡沫痰，心跳驟停，搶救無效死亡，教訓(xùn)深刻。要提高急性左心衰的搶救成功率，早期診斷尤為重要。我們認(rèn)為在臨床工作中除注意患者的基礎(chǔ)疾病情況外，出現(xiàn)下列情況應(yīng)警惕ALHF的發(fā)生：①患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，端坐呼吸或高枕臥位，哮喘性支氣管炎，泡沫痰進(jìn)行性增多經(jīng)抗炎平喘治療無效者；②病人坐位或站立不咳嗽，平臥或夜間臥床后干咳；③血壓較平時(shí)增高，特別是舒張壓升高，脈壓差變小者；④稍活動(dòng)即感胸悶、心悸，氣急或靜息狀態(tài)下心率較平常增加15～30次/分者；⑤不明原因的肺部廣泛性水泡音或哮鳴音；⑥不尋常的大汗淋漓，特別是面部和頸部[1]。往往提示ALHF；⑦對(duì)可疑患者，我們基層醫(yī)院可行氯丙嗪試驗(yàn)：方法為氯丙嗪(chlorpromazine)5～10mg肌注，若注后15分鐘以內(nèi)癥狀體征明顯減輕者為氯丙嗪試驗(yàn)陽(yáng)性，提示為心臟性哮喘，系A(chǔ)LHF之表現(xiàn)。該藥對(duì)ALHF還具有明顯的治療作用。

2.2 治療體會(huì)

2.2.1 一般措施 神清者可取坐位，雙下肢垂于床沿，神智不清者取半臥位；給氧，最好用面罩醇化吸氧，其有效濃度可達(dá)到40%～60 ，另外，迅速建立靜脈輸液通道，神志不清者予以導(dǎo)尿[2]。

2.2.2 利尿藥的使用 對(duì)血容量過多，心臟負(fù)荷過重為誘發(fā)因素者，應(yīng)盡快使用利尿劑，首選速尿(Lasix)，60～80mg靜注，必要時(shí)1～4h重注一次，對(duì)血壓明顯下降，低血容量者慎用，可在強(qiáng)心，腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用，補(bǔ)充血容量或使用血管活性藥物之后的情況使用利尿劑。

2.2.3 血管擴(kuò)張劑 近些年來治療血性心力衰竭的一個(gè)重要進(jìn)展之一是血管擴(kuò)張劑的使用。對(duì)ALHF患者神清者我們選用硝酸甘油(Nitroglycerine)0.5mg，卡托普利(Captopril)25mg，硝苯地平(Nifedipine)10～20mg，1～2種含服，1/4～1h一次，對(duì)神志不清者使用酚妥拉明(Regitine0.1～0.3mg/min,或Nitroglycerine10～20ug/min)靜脈滴注尤其對(duì)血壓偏高者效果好，如血壓偏低，同時(shí)予以多巴胺(Dopamine)200～500ug/min靜滴，減輕心臟后負(fù)荷的主要措施是應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，基層醫(yī)院無血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件，應(yīng)注意從小劑量開始，小心遞增劑量，以求達(dá)到最佳效應(yīng)。硝普鈉(Sodium Nitroprusside)療效雖肯定，但使用不方便，我們未予應(yīng)用，近些年有學(xué)者主張可用Nitroglycerine代替之[3]。

2.2.4 嗎啡(Morphine)、杜冷丁(Dolantin)的應(yīng)用 一般患者使用Morphine5～10mg皮下或肌注，少數(shù)患者有尿潴留副反應(yīng)，對(duì)血壓低，或有呼吸中樞抑制者，我們使用Dolantin50mg肌注，均未造成明顯不良反應(yīng)。

2.2.5 激素 大劑量激素有擴(kuò)張外圍血管改善微循環(huán)，增強(qiáng)心肌收縮力和心排出量的作用。我們主張首劑使用Dexamethasme20～30mg靜注，必要時(shí)1～2h再用10～20mg。注意激素應(yīng)在利尿劑使用之后用。

2.2.6 強(qiáng)心劑 宜常規(guī)應(yīng)用快速洋地黃制劑西地蘭(Cedilanid)0.8mg或毒毛旋花子苷k(Strophanthin k)0.25mg加入50 Glucose sol.20～40ml內(nèi)慢推，發(fā)病前二周內(nèi)使用過洋地黃制劑者劑量應(yīng)減半，對(duì)伴有嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯和室性心律失?；颊呒捎谩?/p>

2.2.7 其它 ①氨茶堿(Aminophylline)：由于氨茶堿治療血濃度與中毒血濃度較接近，我們認(rèn)為首劑不宜用0.5g靜注，可先用0.25克加入50 Gluasesol20ml內(nèi)慢推，必要時(shí)1～2h可重復(fù)一次。②莨菪類藥物：該類藥物治療心衰的機(jī)制是a)東莨菪堿(Scopolamine,hyoscine)有選擇性地興奮呼吸中樞，抑制大腦皮質(zhì)的作用，以及解除支氣管痙攣，抑制支氣管粘膜和腺體的分泌作用，有利于急性左心衰和肺水腫的治療；b)莨菪類藥物尚有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈流量，改善心肌缺血，縮小心肌梗塞面積等作用，有益于AMI合并心衰的治療；c)拮抗缺氧而導(dǎo)致的內(nèi)源性兒茶酚胺增多所引起的動(dòng)脈痙攣，故降低心臟后負(fù)荷。具體方法：Scopolamine成人0.6～2mg/次，或654-2 10～20mg/次，靜注(稀釋或不稀釋)，15～30分鐘一次,可連用2～4次，我們應(yīng)用十例效果明顯。③維生素C具有增強(qiáng)心肌收縮力，減少毛細(xì)血管滲出和泡沫痰形成：3～5g加入10 Giucose20ml靜注。④酌情補(bǔ)鉀鹽、鎂鹽；⑤待病情穩(wěn)定或稍微緩解針對(duì)病因進(jìn)行治療，必要時(shí)作有關(guān)檢查。

[1]元玉子,于艷秋,陶會(huì)琴.25例左心衰竭患者臨床誤診分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,11(4):62-63.

[2]陳廣雪,何晃養(yǎng).50例急性左心衰竭的院前急救護(hù)理配合分析.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2009,15(09):100-102.

[3]李桂花,馬玉英.硝普鈉治療老年高血壓病合并左心衰竭的臨床療效,吉林醫(yī)學(xué),2009,30(9):831-832.