如何培養(yǎng)臨床護(hù)理觀察與記錄的能力

王輝

隨著現(xiàn)代護(hù)理理念的改變，整體護(hù)理理念對臨床護(hù)理工作影響日益加深，即給予病人身體、心理和社會全方位的照護(hù)，這就要求護(hù)士不僅要掌握整體護(hù)理和專業(yè)技能，還要善于從病人的言語行為特點去觀察病人的外部與內(nèi)心活動，而臨床護(hù)理觀察與記錄是臨床護(hù)士的重要職責(zé)，同時也是每天必不可少的工作內(nèi)容,它既可為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供依據(jù),又可為臨床醫(yī)療和護(hù)理研究提供第一手資料。及時、有效的病情觀察與問題發(fā)現(xiàn)甚至對患者生命的挽救起到至關(guān)重要的作用,因此,有人認(rèn)為臨床護(hù)士工作的3/4是觀察[1]。同時,護(hù)理記錄不僅是患者病情演變的重要原始資料,也是教學(xué)和科研的寶貴資料,并且，在發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療護(hù)理問題時半將成為重要的舉證和法律判定依據(jù)?？梢娮o(hù)理觀察與記錄是護(hù)士必須掌握的核心基本技能之一,也是反映護(hù)士經(jīng)驗、學(xué)識、水平、能力與責(zé)任心的一項重要指標(biāo),并且被視為醫(yī)院護(hù)理水平高低的重要指標(biāo)。所以,加強(qiáng)學(xué)習(xí),提高護(hù)理觀察和分析判斷能力,提高護(hù)理記錄的科學(xué)性、規(guī)范性和有效性有著非常重要的意義。

護(hù)理觀察是護(hù)士在臨床護(hù)理工作中積極啟動感覺器官,有計劃有目的地考察某個護(hù)理對象、某種現(xiàn)象或事物的知覺過程[2];通過積極的思維來判斷由于不同原因所致的變化情況和需要處理問題間的必然聯(lián)系。護(hù)士的觀察能力是護(hù)士知覺的特殊表現(xiàn)形式，是一個合格護(hù)士所必備的條件。所以，護(hù)士要注重自己的培養(yǎng)觀察能力。

護(hù)士的觀察能力表現(xiàn)在護(hù)士運用視、聽、觸、嗅等感覺去得到直觀資料，判斷患者的需要、幫助醫(yī)生診斷、正確提出護(hù)理診斷、實施護(hù)理程序評價治療和護(hù)理效果、預(yù)測可能發(fā)生的問題、改進(jìn)護(hù)理措施等方面。

1 護(hù)理觀察中存在的問題

1.1 觀察患者局限 護(hù)士關(guān)注的對象一般只局限于危重或有明確觀察醫(yī)囑的患者,對二級護(hù)理以下患者很少去主動觀察,只有當(dāng)患者有不適,其家屬發(fā)現(xiàn)異常時,護(hù)士才進(jìn)行必要的檢查。

1.2 觀察項目和內(nèi)容不全 護(hù)士觀察的項目和內(nèi)容只局限于醫(yī)生所下達(dá)的醫(yī)囑。觀察重點不突出，護(hù)理計劃中觀察內(nèi)容千篇一律,不能體現(xiàn)患者疾病、手術(shù)的特點及個體的特異性。

1.3 重數(shù)據(jù)輕癥狀 護(hù)士對生命體征的測量、監(jiān)護(hù)儀器的數(shù)據(jù)記錄雖然及時,但運用自己的感官去觀察的記錄很少,記錄單通常只是一個數(shù)字表。

1.4 對觀察結(jié)果缺乏分析 不少護(hù)士只是一個抄表員,對于觀察結(jié)果不能結(jié)合患者實際情況進(jìn)行分析。

1.5 記錄不規(guī)范 護(hù)士對護(hù)理記錄書寫的重要性認(rèn)識不足,病情觀察記錄不及時、不全面,所以經(jīng)驗總結(jié)就會有誤差。

2 護(hù)士培養(yǎng)敏銳的觀察力應(yīng)做好如下幾方面

2.1 要有豐富的知識和經(jīng)驗 護(hù)士不但要掌握全面的現(xiàn)代護(hù)理理論知識及熟練的操作技能，而且需要基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)、心理人文科學(xué)、自然科學(xué)方面等一定的知識基礎(chǔ)。還要積累經(jīng)驗，學(xué)會觀察，學(xué)會透過現(xiàn)象了解本質(zhì)，使觀察的結(jié)果全面而精確[3]。如步入病房時，先要大致地瀏覽整個病房，看看病人、探視者及病房的設(shè)備，如床、家具、地板、窗等。一般這些觀察應(yīng)當(dāng)在幾秒鐘之內(nèi)完成。在觀察病人的臥位后，注意看一下病人的面部表情。如果看到病人有靜脈輸液管或引流管時，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)檢查一下管道是否通暢。

2.2 要有明確的目的 有明確的目的是良好觀察的前提；無目的地觀察得到的知識材料則是零亂的，其不能發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。只有目的明確，才能得到有價值的材料，才能抓住問題的關(guān)鍵，找出病因，使問題迎刃而解。

2.3 要有計劃地觀察 根據(jù)病情的變化特點，結(jié)合已學(xué)的知識和經(jīng)驗，做到有順序地觀察，如：腦外傷的患者，首先要觀察神經(jīng)系統(tǒng)的一系列要素，即神志、瞳孔大小及對光反射有無偏癱、有無嘔吐及大小便失禁等，然后再進(jìn)行一般性地觀察與處理。有計劃地觀察能真正了解病情的嚴(yán)重程度，為積極地?fù)尵群褪中g(shù)治療獲得第一手資料。

2.4 觀察中勤思考 觀察不能被動地往腦海掠取印象，而要做到邊觀察邊思考，要有應(yīng)變能力，如：下肢骨折患者進(jìn)行了手術(shù)復(fù)位加石膏外固定，術(shù)后訴下肢疼痛。這時護(hù)士不能憑主觀臆斷給兩片止痛片或打一針止痛劑就完事了，必須了解患者疼痛的部位、程度，仔細(xì)觀察下肢末梢循環(huán)情況或足趾有無發(fā)紺麻木等。對這些方面進(jìn)行分析。在排除局部包扎或固定過緊而引起末梢血液循環(huán)不良后，可適當(dāng)使用止痛劑。只有在觀察中不斷地分析、綜合、比較，才能主動獲得最佳資料。同時在觀察中，要盡可能地去注意病人特異性的表現(xiàn)。有些指標(biāo)，如焦慮、緊張和壓力感都是無法直接看見的。同樣的現(xiàn)象對不同的觀察者，或是在不同的場景下都可能會有不同的解釋。例如：跺腳、咬指甲、皺眉頭確是特異性的表現(xiàn)。

2.5 觀察后及時記錄 護(hù)士要時刻觀察患者的生命體征，如皮膚口唇、面部表情、行為舉止、睡眠及進(jìn)食情況。對患者的哭泣聲、嘆息聲、咳嗽等外在表現(xiàn)、身體動作或說話語調(diào)等觀察資料詳細(xì)記錄，進(jìn)行分析、歸類和總結(jié)，可以了解患者內(nèi)心活動及身體內(nèi)的情況，不斷提高判斷力和處理問題的能力。

2.6 敏銳的觀察力 從接診開始即對患者進(jìn)行連續(xù)觀察?；颊卟∏橹?、病情變化快，如果放過任何可能發(fā)生的細(xì)微先兆，都可能對患者生命造成威脅。應(yīng)從接不對患者生命體征、面色、表情、體位等方面進(jìn)行觀察，以迅速準(zhǔn)確地判斷病情，贏得搶救時間。

3 總結(jié)

臨床觀察是搞好護(hù)理工作的基礎(chǔ)，而觀察水平的提高,則依賴于觀察記憶能力的提高，依賴于觀察過程中的準(zhǔn)確辨別和診斷。所以,加強(qiáng)臨床護(hù)理觀察記憶能力的培養(yǎng)，是提高護(hù)理質(zhì)量和工作效率的重要前提。

[1]鄒立志.臨床護(hù)理觀察學(xué)[M].西安:西安交通大學(xué)出版社,1990:211.

[2]付菊芳,李武平,張如英,等.淺談護(hù)理觀察學(xué)的幾個基本概念[J].護(hù)理研究,2002，16(1)：49-50.

[3]師曉寧,徐燕,袁長榮,等.護(hù)理觀察及其影響因素芻議[J].護(hù)理研究,2003，17(13)：745-746.