226例不孕癥子宮內膜病理與臨床分析

劉群

1 材料與方法

筆者收集226例不孕癥病理資料，年齡25～37歲，平均年齡31歲。不孕時間1～7年。其中原發(fā)不孕209例，繼發(fā)不孕17例。選擇月經(jīng)來潮12小時內取內膜，術前排除子宮畸型及近期服用激素因素，男方檢查正常。取出內膜以10%福爾馬林固定，常規(guī)切片，HE染色，光學顯微鏡觀察。根據(jù)鏡下子宮內膜腺體結構及間質細胞情況，將其按下列標準：第一，分泌正常：全部或絕大部分子宮內膜腺有分泌現(xiàn)象，腺體腔擴大，呈鋸齒狀，核固形。腺上皮細胞頂端模糊，有頂漿分泌。內部間質水腫，螺旋小動脈增生明顯，間質細胞大呈蛻膜樣反應。第二，分泌欠佳：約50%～80%有腺體有分泌現(xiàn)象，部分間質細胞肥大。第三，分泌不良：約25%～40%的腺體有分泌現(xiàn)象，大部分間質細胞小，呈短梭型，胞漿少。第四，無分泌物：全部或大部分腺體無分泌現(xiàn)象，間質細胞幾乎均為短梭型[1-2]。光鏡下觀察內膜形態(tài)。內膜過少或過于破碎者不在統(tǒng)計范圍。

2 結果

2.1 子宮內膜呈晚分泌期38例，其中原發(fā)不孕30例，繼發(fā)不孕8例，子宮內膜間質細胞呈蛻膜樣細胞及內膜顆粒細胞改變，卵巢黃體萎縮，導致內膜腺體萎縮，腺上皮呈低柱狀，腺腔分泌物少或無分泌物。

2.2 子宮內膜分泌反應不佳120例，其中原發(fā)不孕115例，繼發(fā)不孕5例，子宮內膜仍停留在早分泌階段，間質細胞蛻膜樣反應欠佳，或有小區(qū)域蛻膜樣反應，鄰近血管腺體發(fā)育正常，呈晚分泌期反應。離血管遠的腺體彎曲度小，腺細胞僅有核下空泡，甚至呈增生反應，螺旋小血管發(fā)育較差，常呈僵直狀。

2.3 子宮內膜增生期60例，其中原發(fā)不孕59例，繼發(fā)不孕1例，早增生期35例，中晚增生期改變25例，早增生期改變表現(xiàn)為腺體少，腺腔狹而直，中晚增生期表現(xiàn)為腺腔彎曲，腺上皮呈假復層，透亮細胞增多。

2.4 子宮內膜呈簡單型增生過長3例，均為繼發(fā)不孕。子宮內膜腺體大小不一，部分呈囊狀擴張，部分區(qū)域腺體密集。其中1例為增生過長的基礎上出現(xiàn)分泌反應，表現(xiàn)為腺體結構大小不一致，但腺上皮有明顯和規(guī)則的核下空泡。

2.5 子宮內膜炎4例，4例為原發(fā)不孕，內膜間質可見漿細胞浸潤，其中1例較嚴重者表現(xiàn)為間質纖維細胞及間質增生，腺腔擠壓不規(guī)則。

2.6 子宮內膜結核1例，為原發(fā)不孕者，內膜結核結節(jié)不明顯，但可見類上皮細胞及個別郎罕氏巨細胞，患者曾因輸卵管手術病理診斷為輸卵管結核，曾行抗結核治療，因此確診。

3 討論

不孕癥患者病因復雜，但主要在于卵巢有無排卵及黃體功能狀態(tài)兩大因素[2]。本資料226例不孕癥患者中69.9%表現(xiàn)為分泌反應欠佳，27.9%的子宮內膜表現(xiàn)為增生反應類，從而得出不孕癥患者無論原發(fā)不孕還是繼發(fā)不孕，患病的主要病因為卵巢黃體功能不全和卵巢無排卵。對于不孕癥患者，子宮內膜活檢是了解子宮內膜功能最可靠的方法。

子宮內膜變化受卵巢激素影響，分析226例不孕癥子宮內膜，其中正常子宮內膜，即晚分泌期子宮內膜38例，占16.8%，提示有排卵，黃體功能正常。子宮內膜分泌反應不佳占120例，占53.1%，其中原發(fā)不孕占較大比例，提示有排卵，但由于黃體發(fā)育不全或過早萎縮，致內膜受孕激素影響不足。子宮內膜呈增生期改變60例，占26.5%，其中原發(fā)不孕者也占較大比例，提示無排卵，應進一步檢查卵巢功能。子宮內膜炎及結核，由于局部炎性細胞浸潤和炎癥介質的滲出，呈現(xiàn)胚胎毒作用，不利于精子成長和孕卵著床，另外內膜炎癥時可累及輸卵管引起梗阻性不孕。由于正常子宮內膜中可見淋巴細胞及淋巴濾泡，因此在診斷內膜炎時漿細胞的出現(xiàn)尤為重要[1]。在本次討論中出現(xiàn)2例子宮內膜增生過長，分析是由于過多雌激素影響所致，其中1例在此基礎上出現(xiàn)分泌反應，提示子宮內膜在增生過長的基礎上受到孕激素影響，孕激素可以來自黃素化的卵泡膜細胞，也可以是卵巢經(jīng)過一段無排卵障礙后恢復了排卵功能。

綜上所述，原發(fā)不孕患者由于黃體功能及無排卵因素所占比例較大。刮取內膜簡單，病人痛苦小，可直接了解內膜情況，確定下一步治療和檢查方向?，F(xiàn)已成為一廣泛使用的方法。但宮底及宮體部與子宮下段內膜對激素的反應不一致，因此臨床醫(yī)師在取材時應注意取宮底及宮體內膜，刮宮不宜太深。內膜量應足夠，不宜太碎。同時應注意取內膜時間，最好在行經(jīng)6小時內，因時間過長，內膜退行性變化增多，不能正確反應分泌反應的程度，只能說明是增生反應還是分泌反應。取內膜前應詳細詢問月經(jīng)周期情況及量，以免損傷可能早孕的胚胎。病理醫(yī)師在觀察切片時，不要將基底層及子宮下段的內膜誤認為反應差?；變饶]有表面上皮覆蓋，有時連有少量平滑肌組織，并能見到厚壁血管。子宮下段內膜間質纖維化，常與宮頸管粘膜并存。同時注意與月經(jīng)周期相結合，盡可能詳細描述內膜情況，為臨床提供較為準確的依據(jù)。

[1] 陳忠年,杜心谷,劉伯寧.婦產(chǎn)科病理學[M].上海:上海醫(yī)科大學出版社,1996:123-124.

[2] 劉彤華.診斷病理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:155-166.