腹腔鏡膽系手術(shù)避免膽管損傷的探討(附8 240例報(bào)道)

邵明遠(yuǎn),王 泓,蔣 波,郭 和,李冬生

(1.四川省科學(xué)城醫(yī)院,四川綿陽(yáng)621900;2.四川省涼山州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,西昌615000)

自1992年10月至 2009年6月作者(2所醫(yī)院)共實(shí)施腹腔鏡下膽系手術(shù)8 240例,其中膽囊切除7 520例,腹腔鏡下經(jīng)纖維膽道鏡行肝內(nèi)、外膽管探查、取石及液電碎石720例,效果良好?，F(xiàn)就術(shù)中避免肝內(nèi)、外膽管損傷的操作技巧探討如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 8 240例中男2 862例,女5 378例,年齡9～92歲。其中既往上腹部手術(shù)史645例,下腹部手術(shù)史1 142例,手術(shù)史時(shí)間1～34年。膽囊息肉375例;膽囊炎、膽囊結(jié)石7 145例,其中急性期膽囊炎4 767例;膽囊結(jié)石合并單純膽總管結(jié)石564例,膽石直徑0.3～2.8 cm;合并肝內(nèi)、外膽管結(jié)石156例,膽石直徑 0.2～1.5 cm(泥砂樣膽石未計(jì));單純左肝內(nèi)、外葉膽管結(jié)石103例;左、右肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石53例。

1.2 手術(shù)方法 全組病例均采用腹腔鏡手術(shù)?；颊唧w位、穿刺部位、建立氣腹、術(shù)中探查、操作流程均采用常規(guī)方式。術(shù)中纖維膽道鏡探查采用帶密封套管的1.1 cm穿刺鞘由右鎖骨中線肋緣下穿刺進(jìn)入腹內(nèi),經(jīng)擴(kuò)張后的膽囊管殘端進(jìn)入膽總管、肝總管和肝內(nèi)膽管。肝內(nèi)、外膽管取石及液電碎石則經(jīng)肝總管、膽總管交界處切口進(jìn)入膽管進(jìn)行肝內(nèi)、外膽管取石、碎石操作。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間10～220 min,平均手術(shù)時(shí)間51 min。術(shù)中出血5～40 mL。全組病例中膽管損傷 4例(0.49‰),其中副肝管損傷1例,膽總管橫斷性損傷2例,術(shù)后膽外漏1例。術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)37例(4.49‰,含術(shù)中膽管損傷3例)。全組無(wú)死亡病例。術(shù)后隨訪5 250例,隨訪時(shí)間6個(gè)月至5年,均未見(jiàn)近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討 論

腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、出血少、恢復(fù)快的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),已成為膽系良性病變手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)就腹腔鏡術(shù)中怎樣避免膽管損傷進(jìn)行如下探討:

3.1 腹腔鏡醫(yī)生必須具備較豐富的臨床解剖知識(shí)以利于術(shù)中的靈活處理。由于肝內(nèi)、外膽管及周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,病變?cè)斐山M織扭曲變化大,且變異較多(如隨著患者年齡的增加,肝外副肝管、膽囊床迷走小膽管出現(xiàn)的概率增多,術(shù)中發(fā)生異常小膽管損傷的概率也隨之增多)。術(shù)者須綜合諸多因素,結(jié)合自己諳熟的解剖經(jīng)驗(yàn)妥善處置。本組1例82歲老年女性患者,術(shù)中就因副肝管的存在而導(dǎo)致其損傷,損傷直徑達(dá)0.4 cm,及時(shí)轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)行副肝管-肝總管端側(cè)吻合術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好。

3.2 切實(shí)掌握膽囊頸管三角區(qū)的解剖及處置技巧。腹腔鏡下手術(shù)具有以下特點(diǎn):圖像放大清晰,但視野有限;三維空間,二維的視野操作;手術(shù)器械長(zhǎng),手上感知度差。所以術(shù)中在解剖膽囊頸管的三角區(qū)時(shí)與開(kāi)腹手術(shù)相比,尤其強(qiáng)調(diào)手術(shù)操作的技巧性。操作醫(yī)生的左右兩手均需靈活運(yùn)用。左手夾持膽囊頸外側(cè)使其外展,擴(kuò)大膽囊三角的底邊,膽囊三角內(nèi)的組織處于一定的張力下,便于解剖膽囊三角內(nèi)的膽囊管及其血管。解剖膽囊三角區(qū)最好用彎分離鉗,由膽囊頸收窄處下手解剖[1]。解剖膽囊管要盡可能使其“骨骼”化,確認(rèn)膽囊管與膽囊頸的延續(xù)關(guān)系,明確膽囊管與肝總管、膽總管的交匯關(guān)系。膽囊管內(nèi)后側(cè)必須“空虛”無(wú)管狀物。而膽囊動(dòng)脈的解剖勿使其“骨骼”化,只要周圍組織內(nèi)無(wú)大的管狀組織即可夾閉。需要強(qiáng)調(diào)的是無(wú)論是解剖膽囊頸管還是解剖、分離膽囊須遵循盡可能靠膽囊壁側(cè)的手術(shù)原則。

3.3 膽囊與周圍組織、臟器黏連不重的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石及肝內(nèi)外膽管探查,手術(shù)的難度不大,大多數(shù)腹腔鏡醫(yī)生都可以順利實(shí)施。需要強(qiáng)調(diào)的是作為腹腔鏡醫(yī)生切忌存在麻痹大意和過(guò)度追求手術(shù)速度思想。認(rèn)真對(duì)待每1例手術(shù),精心實(shí)施每一步操作是腹腔鏡醫(yī)生應(yīng)具備的基本素質(zhì)。對(duì)多年病史、反復(fù)發(fā)作的膽囊炎和急性期的膽囊炎患者,腹腔鏡醫(yī)生如經(jīng)驗(yàn)不豐富,則會(huì)感到束手無(wú)策。對(duì)于那些實(shí)難切除的膽囊,在膽囊管、膽囊動(dòng)脈已得到妥善處理的基礎(chǔ)上,可選擇膽囊大部切除或次全切除,殘留內(nèi)壁予以電灼滅活,殘緣亦電灼處置。膽囊內(nèi)的結(jié)石裝入內(nèi)鏡袋取出。勿強(qiáng)行向肝床挖除膽囊,以免傷及肝中靜脈和右肝內(nèi)膽管前支及其分支。

3.4 膽囊切除后,肝下間隙是否放置腹腔引流管應(yīng)視醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)熟練程度,尤其是應(yīng)結(jié)合術(shù)中的情況而定,妥善把握放置腹腔引流管的指征[2]。作者認(rèn)為,對(duì)那些膽囊炎癥嚴(yán)重,炎性滲出物多;術(shù)中膽囊減壓處理乃至于膽囊破損且膽囊內(nèi)膽汁炎癥反應(yīng)重者;術(shù)中對(duì)膽囊管、膽囊動(dòng)脈處理不滿意者;術(shù)中實(shí)施膽管造影,膽囊探查、取石及放置膽總管“T”型管引流者均應(yīng)放置腹腔引流管。腹腔引流管應(yīng)選擇彈性好,有一定強(qiáng)度且管徑適當(dāng)?shù)男√?hào)型乳膠管。剪去“T”型管的短臂,做好側(cè)孔,側(cè)孔大小適度,腹內(nèi)端植入肝下間隙的小網(wǎng)膜囊入口處,遠(yuǎn)端經(jīng)右側(cè)腋前線肋緣下穿刺孔引出體外。腹腔引流管的拔管指征應(yīng)視患者情況和引流情況而定,一般應(yīng)在體溫正常、無(wú)引流物流出48 h以后拔除。本組1例膽漏者術(shù)后引流2周后拔除腹腔引流管。

3.5 腹腔鏡下經(jīng)纖維膽道鏡實(shí)施肝內(nèi)、外膽管探查、取石及液電碎石是治療肝內(nèi)、外膽管結(jié)石的有效途徑。術(shù)前B超、術(shù)中內(nèi)鏡下B超對(duì)判斷和處理肝內(nèi)、外膽管結(jié)石意義重大。單純性肝內(nèi)、外膽管探查及經(jīng)纖維膽道鏡套取0.6 cm直徑以下的膽管結(jié)石,可經(jīng)擴(kuò)張后的膽囊管殘端順利進(jìn)行。術(shù)中膽管造影確認(rèn)無(wú)膽管殘石后沿膽囊管切口殘端側(cè)做腹腔鏡下縫合2～3針后,殘端予以?shī)A閉,肝下間隙放置引流管即可結(jié)束手術(shù)。若膽總管內(nèi)膽石直徑較大或合并左、右肝內(nèi)膽管結(jié)石,則以切開(kāi)肝、膽總管進(jìn)行取石和液電碎石為首選。超出膽道鏡所能及的膽石,不必強(qiáng)行取凈,經(jīng)肝、膽總管切口置入“T”型引流管,術(shù)后6～8周經(jīng)“T”型管引流口取石。肝、膽總管切開(kāi)口的縫合應(yīng)在“T”型管上下兩端選擇0/5～0/4可吸收線間斷縫合,腹腔鏡下打結(jié)確保穩(wěn)妥,防止線結(jié)松脫導(dǎo)致膽漏。肝下間隙放置的腹腔引流管應(yīng)確保引流通暢,引流時(shí)間應(yīng)視引流情況而定。本組報(bào)告的1例術(shù)后膽漏即是因膽總管切開(kāi)口縫合線結(jié)松脫所致,術(shù)后引流2周痊愈。評(píng)價(jià)肝內(nèi)、外膽管結(jié)石的治愈標(biāo)準(zhǔn),以“T”型管造影,肝內(nèi)、外膽管B超無(wú)結(jié)石為基本條件,必要時(shí)結(jié)合肝臟CT檢查結(jié)果。本組720例經(jīng)纖維膽道鏡治療后全部痊愈。術(shù)中、術(shù)后取石、碎石次數(shù)1～6次,平均3.5次。

腹腔鏡膽系手術(shù)避免膽管損傷的關(guān)鍵在于手術(shù)操作者在術(shù)中應(yīng)保持沉著鎮(zhèn)定的心態(tài),耐心細(xì)致地操作和準(zhǔn)確、熟練的腹腔鏡技術(shù)、技巧,以及豐富的基礎(chǔ)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)。

[1]陳利維,王小梅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽總管損傷原因總結(jié)[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(2)324:.

[2]桑文,戴昌明,谷欣,等.膽囊切除術(shù)致膽道損傷的原因分析及其預(yù)防[J].中華當(dāng)代醫(yī)學(xué),2005,3(3):54.