光纖引導(dǎo)下梨狀窩瘺管切除1例

田興德，劉燕青，楊明明

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科，湖北 荊州 434000)

光纖引導(dǎo)下梨狀窩瘺管切除1例

田興德，劉燕青，楊明明

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科，湖北 荊州 434000)

梨狀窩瘺管；光纖引導(dǎo)；手術(shù)切除

梨狀窩瘺是一種少見(jiàn)的頸部鰓源性疾病，臨床誤診和手術(shù)后復(fù)發(fā)病例較為常見(jiàn)。2003年以來(lái)我們遇到7例反復(fù)發(fā)生的頸部瘺管，典型的梨狀窩瘺管2例，1例在光纖引導(dǎo)下成功手術(shù)切除，報(bào)道如下。

1 病 例

男，7歲，反復(fù)頸部腫痛、發(fā)熱2年?；颊咭蝾i部紅腫疼痛半月于2006年5月第1次入院，在當(dāng)?shù)厥褂每股刂委?周，效果不明顯。體檢：T 38℃，頸部甲狀軟骨和舌骨之間稍偏左側(cè)紅腫，壓痛明顯，B超顯示左側(cè)甲狀腺腫大，穿刺有膿液，切排引流。之后每間隔3～6個(gè)月發(fā)作一次，兩次切排引流。上個(gè)月又出現(xiàn)無(wú)紅腫性疼痛，于2008年7月再次入院。食道吞鋇造影顯示左側(cè)梨狀窩向下有3～4cm的瘺道。手術(shù)要點(diǎn)為：于環(huán)狀軟骨平面偏左側(cè)橫切口，逐層顯露。分別切斷、結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈和靜脈，切除左側(cè)甲狀軟骨上角。因局部反復(fù)炎癥，纖維增生粘連，術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，以免損傷喉上神經(jīng)外支和喉返神經(jīng)。將甲狀腺左葉上極向前外方牽開(kāi)，沿環(huán)甲肌表面由前向后尋找，暴露出咽下縮肌。由助手經(jīng)直接喉鏡引導(dǎo)下，從左側(cè)梨狀窩插入光纖。光纖直徑約1.5mm，很容易進(jìn)入到瘺管中去。術(shù)者在甲狀軟骨后下緣處可以看見(jiàn)光纖透出的紅光，循此找到瘺管。分離瘺管到甲狀軟骨下角，喉返神經(jīng)入喉的后方處予以結(jié)扎切斷，于梨狀窩處雙重結(jié)扎后切斷。術(shù)后負(fù)壓引流。

2 討 論

梨狀窩瘺為胚胎發(fā)育過(guò)程中鰓裂組織未完全退化殘留而形成，約 90.3%發(fā)生于左側(cè) 。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，梨狀窩瘺起源于第三或第四鰓囊。Himi等[1-2]通過(guò)研究梨狀窩瘺病人甲狀腺組織中的 C細(xì)胞分布，認(rèn)為梨狀窩瘺為鰓囊前體的殘留或胎兒時(shí) C細(xì)胞遷移的紊亂，或者兩者共同作用的結(jié)果。多發(fā)生于兒童，常急性起病，表現(xiàn)為一側(cè)頸部 (常位于頸前三角區(qū) )紅腫疼痛，出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、吞咽困難，偶可因炎癥侵及喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)而出現(xiàn)聲帶麻痹的表現(xiàn)。炎癥進(jìn)展后局部形成膿腫，自行破潰或切開(kāi)引流后癥狀緩解，易反復(fù)發(fā)作。超聲波或CT檢查在診斷梨狀窩瘺方面很有幫助，可顯示甲狀腺腫大并顯現(xiàn)出局部或較大范圍的不均質(zhì)占位或低密度區(qū)。目前認(rèn)為炎癥期后的食道吞鋇檢查可明確診斷。急性期因局部水腫常不易發(fā)現(xiàn)瘺管，應(yīng)在炎癥消退6～8周后檢查。如發(fā)現(xiàn)梨狀窩底部有長(zhǎng) 2～3cm纖細(xì)管道經(jīng)外側(cè)向前下方延伸即可確診[3]。

梨狀窩瘺要與頸部的其他炎癥性或 /和腫瘤性疾病相鑒別[4]：①急性化膿性甲狀腺炎：甲狀腺完整的包膜，豐富的血供、淋巴回流，局部高濃度的碘離子等，均不利于細(xì)菌的侵入與生長(zhǎng)，一般不易發(fā)生化膿性感染。若臨床上出現(xiàn)急性化膿性甲狀腺炎的改變時(shí)要想到梨狀窩瘺、甲狀腺囊性變、異位甲狀腺以及感染性腺體疾病或惡性疾病。 ②頸部蜂窩織炎：反復(fù)頸部感染、膿腫形成時(shí)要想到其常存在特有的病理基礎(chǔ)。 ③一般的鰓裂囊腫或瘺管：大多由第二鰓裂和鰓囊胚胎性殘存組織演變而成，囊腫可發(fā)生在下頜角至胸骨上窩之間的胸鎖乳突肌前緣的任何部位，但多數(shù)囊腫發(fā)生在胸鎖乳突肌前緣中上1/3連接

處，外口多數(shù)位于胸鎖乳突肌前緣中下1/3交界處，內(nèi)口與咽部相通可合并感染；第一鰓裂發(fā)生的囊腫多在胸鎖乳突肌內(nèi)緣下頜角附近，開(kāi)口在外耳道；第二鰓裂囊腫內(nèi)口多在扁桃體窩。④甲狀舌骨囊腫或瘺：由甲狀舌管未退化，管腔末端積聚分泌液擴(kuò)大而成。囊腫位于頸正中線(xiàn)舌與胸骨上窩之間，若囊內(nèi)繼發(fā)感染、囊壁破潰或切開(kāi)引流而成甲狀舌管瘺。⑤其他:甲狀腺腺瘤、頸部結(jié)核性瘺等。

治療上，徹底消滅瘺管是避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。在急性炎癥期應(yīng)給予抗感染治療，膿腫形成時(shí)，部分病例可自然破潰或應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流。感染消退后，可行完整的瘺管切除以避免復(fù)發(fā)。臨床中很多時(shí)候?qū)ふ爷浌懿⒉蝗菀?，因?yàn)槔鏍罡C瘺管位置深、細(xì)小、行徑易變異且大多數(shù)系復(fù)發(fā)性或反復(fù)感染、引流病例，瘺管及周?chē)M織糜爛壞死或致密粘連，術(shù)中瘺管更難以辨認(rèn)，很易造成喉返神經(jīng)等重要組織的損傷。此時(shí)正確選擇適當(dāng)?shù)妮o助技術(shù)，對(duì)于完整切除瘺管非常重要。有時(shí)在手術(shù)區(qū)域?qū)梢莎浌茏⑸涿浪{(lán)或試插導(dǎo)管，常不能很好地顯露瘺管，反而會(huì)影響手術(shù)的進(jìn)一步進(jìn)行，導(dǎo)致手術(shù)失敗。國(guó)內(nèi)有使用胃鏡輔助切除瘺管的報(bào)道[5]，也可插入導(dǎo)管(硬膜外導(dǎo)管)，如導(dǎo)管不能進(jìn)入遠(yuǎn)處瘺管，則將導(dǎo)管頂著梨狀窩內(nèi)口處注入美藍(lán)，美藍(lán)進(jìn)入瘺管即可作為引導(dǎo)。我們?cè)谥苯雍礴R下插入光纖指示瘺管輔助切除，有更好的優(yōu)越性：暴露更直接、設(shè)備要求更方便，是一個(gè)比較好的選擇。

[1] Himi T，Kataura A. Distribution of C cells in the thyoid gland with pyriform sinus fistula[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，1995，112：268-273.

[2] Seki N，Himi T. Retrospective review of 13 cases of pyriform sinus fistula [J]. Am J Otolaryngol，2007，28(1)：55-58.

[3] 肖現(xiàn)民，金百祥. 先天性梨狀窩瘺 [J]. 中華小兒外科雜志，1992，13(3)：137-138.

[4] 張立洪，呂志葆. 兒童梨狀窩瘺的診斷與治療進(jìn)展[J]. 臨床小兒外科雜志，2007， 6(5)：43-45.

[5] 呂志葆，肖現(xiàn)民，鄭珊，等. 兒童梨狀窩瘺反復(fù)發(fā)作的原因與胃鏡輔助手術(shù)[J]. 中華小兒外科雜志，2005，26(1)：17-19.

[編輯] 一 凡

2010-10-18

田興德(1962-)，男，湖北鐘祥人，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，從事鼻咽喉頭頸外科臨床與教學(xué)工作。

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.04.012

R856.76

B

1673-1409(2010)04-R028-02