老年高血壓患者直立試驗時脈壓變化的臨床意義

楊春強 趙云慧 劉相星

日照市東港醫(yī)院 日照市 276810

老年高血壓患者直立試驗時脈壓變化的臨床意義

楊春強 趙云慧 劉相星

日照市東港醫(yī)院 日照市 276810

目的 研究老年高血壓患者脈壓(PP)變化與心血管危險的相互關(guān)系。方法 選擇 198例老年高血壓患者,記錄影響預(yù)后的心血管危險因素并按SCORE系統(tǒng)進(jìn)行評價、確定靶器官損害及伴隨的臨床情況,根據(jù)主動直立試驗(AOT)時脈壓變化(增大、不變、降低)分為三組,觀察 AOT時與 PP相關(guān)的血流動力學(xué)變化及臨床特性,并進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 PP變化與收縮壓(SBP)變化呈正相關(guān)(r=0.78,P＜0.01);與舒張壓(DBP)和心率變化無相關(guān)性(r=-0.09,P=0.24;r=-0.14,P=0.054);AOT時脈壓增高組較脈壓下降組吸煙、主動脈僵硬度增加更多見,比脈壓無變化組更多的陳舊性心肌梗死;脈壓降低組缺血性腦血管病更多見;脈壓增高組SCORE評分最高,顯著高于脈壓下降組。結(jié)論 PP、SBP同時增大可作為高血壓患者心血管危險增加的指標(biāo),腦血管損傷主要與SBP下降引起的PP降低相關(guān),直立試驗時脈壓變化具有預(yù)后意義。

高血壓;老年人;直立試驗;脈壓;心血管危險

60歲以上老年人基線脈壓(pulse presure,PP)與死亡、心血管死亡、腦卒中以及冠心病發(fā)病呈顯著正相關(guān)。我國研究提示老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)[1],然而體位變化時脈壓波動與心血管危險方面的研究并不多,本研究目的是通過主動直立試驗(active orthostatic test,AOT),觀察老年高血壓患者脈壓變化與心血管危險因素及靶器官損害的相互關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共 198例 2、3級高血壓病人,年齡65～82(72±3.5)歲;男 120例,女 78例。服不同降壓藥物治療,入選病人排除繼發(fā)性高血壓、糖尿病、高血壓腎病,排除單純老年收縮性高血壓病,6個月內(nèi)患心肌梗死或腦卒中,伴不穩(wěn)定型心絞痛、心房纖顫,心功能 II級及以上。

1.2 測量方法 所有病人安靜平臥 15min,測量右側(cè)肱動脈血壓、心率(HR),然后自主站立,每 3 m in重復(fù)測量并記錄,分別計算如下指標(biāo):PP、植物神經(jīng)指數(shù) =舒張壓(DBP)/HR[2]、每博量(SV)=100+0.5×脈壓 -0.6×DBP-0.6×年齡[2]、心排量(CO)=SV×HR[3]、計算實驗時 2次測量參數(shù)的差值(△)。

依 AOT時脈壓變化分三組,第一組 50例(25.3%)脈壓增高,第二組 98例(49.4%)脈壓無明顯變化或降低≤10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),第三組 50例(25.3%),脈壓下降 ＞10mmHg。所有病人記錄 24 h動態(tài)血壓,6:00—22:00每 15 min,22:00—6:00每 30 min自動測壓一次,計算各參數(shù)的平均值。記錄所有患者年齡、男性比、高血壓病程、吸煙、腹型肥胖(腰圍男 ＞85 cm,女 ＞80 cm),高膽固醇血癥(TC＞5.0mmol/L)等影響預(yù)后的危險因素,按 SCORE系統(tǒng)評價 10年致死性心血管并發(fā)癥的危險(%),查超聲心動圖和心電圖確定左心室心肌肥厚,查頸動脈超聲測定頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)增厚(＞0.9 mm)或存在粥樣硬化斑塊,用歐姆龍-科林動脈硬化測定儀測量脈搏波傳導(dǎo)速度(PMV),PMV＞13m/s認(rèn)為是主動脈僵硬度增加[2],記錄病史中是否有心肌梗死、缺血性腦卒中或 TIA發(fā)作等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用 SPSS11.5軟件包進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計學(xué)處理,計量資料用中位數(shù)描述,兩組數(shù)據(jù)之間的比較用 t檢驗,兩變量之間的關(guān)系用相關(guān)回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 SCORE評分 脈壓增高組 SCORE評分最高,平均 7%,顯著高于脈壓下降組 5%(P＜0.05),略高于脈壓不變組 6%(P＞0.05),差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 AOT時與 PP相關(guān)的血液動力學(xué)變化 全組臥位時 SBP、DBP、PP、HR分別為 140 mmHg(128～160 mmHg),80 mmHg(70～90 mmHg),60次/分(50～ 70次 /分),64.5次 /分(58～ 74次 /分)。轉(zhuǎn)為立位時 SBP平均下降 0.5mmHg(-10～8mmHg),DBP增加 0.5 mmHg(-2～10mmHg),HR增加 9次 /分 (5～13次 /分),脈壓降低 4.5mmHg(-12～2 mmHg),每博量下降 5m l(-8.2～1.0 m l),差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

全組病人動態(tài)血壓晝夜平均指標(biāo):SBP 127.7 mmHg,DBP 70.6 mmHg,PP 57.1mmHg,平均心率69.3次/分。各亞組間平均血壓、心率差異無顯著性(P＞0.05)。

相關(guān)分析表明,PP變化與 SBP變化相關(guān)性最強(r=0.78,P＜0.001),與 DBP(r=-0.14,P=0.054)和 HR(r=-0.09,P=0.24)變化無相關(guān)性(表 1)。

表1 AOT時與PP相關(guān)的血液動力學(xué)變化及動態(tài)血壓參數(shù)

2.3 各亞組影響預(yù)后的危險因素、靶損害、伴隨的臨床情況 AOT時脈壓增高更多見于男性(P1-2=0.01,P1-3=0.01)。所有患者有 41%吸煙,75.2%TC增高,58.6%腹型肥胖,37.9%左室肥厚(LVH),16.7%PWV加快,87.9%IMT增厚或斑塊,18.2%陳舊性心梗,9.6%病史中有腦卒中或 TIA,SCORE平均 5%。AOT時脈壓增高組較脈壓下降組吸煙、主動脈僵硬度程度增加更多見(P1-2=0.01,P1-3=0.01),比脈壓無變化組更多見陳舊性心梗(P1-2=0.007)。脈壓降低組缺血性腦血管病更多見(P1-3=0.019)(表 2)。

多元回歸分析表明,與主動脈僵硬度增加相關(guān)的指標(biāo)有年齡、吸煙、高膽固醇、腹型肥胖、男性。其他獨立危險因素包括 PP并 SBP增加(OR3.78,95%CI:1.68～8.50);高 TC(OR6.29,95%CI:1.43～27.62);陳舊性心梗同時 PP、SBP升高(OR3.52、95%CI:1.61～7.71);男性 (OR2.93,95%CI:1.41～6.09)。PP、SBP下降是發(fā)生腦血管病的獨立危險因素(OR4.1,95%CI:1.5～11.3)。

表2 危險因素、靶損傷臨床情況分布(%)

3 討論

AOT主要是觀察體位變化時植物神經(jīng)功能變化和血管動力學(xué)代償機制,借此判斷循環(huán)系統(tǒng)的功能。在老年高血壓患者可用來發(fā)現(xiàn)直立性低血壓,評價降壓治療的安全性。近年來有報告高血壓病人AOT指標(biāo)與心血管患病率和病死率相關(guān)聯(lián),是發(fā)生冠心病的高危因素[3]。也有文獻(xiàn)[4]報告,脈壓在高血壓并發(fā)癥發(fā)生中有獨立的預(yù)測價值。隨年齡增大和機體的退行性變,脈壓不斷增大,對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響。AOT參數(shù)與高血壓患者心血管危險因素及靶器官損傷方面的研究并不多,尤其是老年高血壓 AOT時脈壓變化的臨床意義還未見報告。

我們的研究發(fā)現(xiàn) AOT時各組總體心血管運動、變時、變力反應(yīng)是一致的,雖不明顯但有統(tǒng)計學(xué)意義的 SBP下降,DBP、HR增加,同時 PP和心搏量下降,這可能是血液由于重力作用沉積于周圍靜脈,造成靜脈回心血量減少的結(jié)果。分析各亞組臨床和血流動力學(xué)參數(shù)發(fā)現(xiàn),PP增減不取決于年齡、晝夜平均血壓、HR和高血壓病程,而所有的亞組均發(fā)現(xiàn)HR增加 0～10次/分及植物神經(jīng)指數(shù)增加,證明AOT時交感神經(jīng)活性是增強的。

本研究中 25.3%老年高血壓患者 AOT時脈壓增加,在曾報道的一些小樣本研究中同樣得到這樣的結(jié)果[5,6],大多數(shù)研究是針對直立性低血壓,其血流動力學(xué)和預(yù)后意義從前研究較少。該亞組在直立位第 3分每博量和心排量顯著增加,這種“反常”的血流動力學(xué)變化可能與 AOT時血管運動發(fā)射有關(guān),因為變時性的激活在各亞組間差異最小。AOT時脈壓升高與大量吸煙、SCORE評分高、主動脈僵硬度增加、曾患心肌梗死等相關(guān),這些因素致血管張力調(diào)節(jié)發(fā)生變化。動物試驗證實,堵塞大鼠頸動脈可引起迷走受體脈沖頻率明顯減少,導(dǎo)致腸道的周圍各血管收縮[7]。男性患者吸煙率高,吸煙本身可過度激活交感神經(jīng),引起迷走受體敏感性下降[8]。AOT時迷走反射障礙,交感神經(jīng)過激后引起靜脈收縮,回心血量增加。

動脈僵硬度增加的患者,也可引起類似變化[9]。本研究中主動脈僵硬度增加引起收縮期血液波緩沖減弱可引起每博量增加,脈壓增大,與有關(guān)研究[10]結(jié)果不符,后者在動脈僵硬度增加時另出現(xiàn)體位性低血壓,可能是后者研究中發(fā)生體位性低血壓的患者原來的血壓更高,也與其研究中采用 DBP下降替代 SBP降低作為降壓反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。因DBP下降可造成 PP增加。眾所周知,恒定的脈壓增大是心血管患病率和死亡率的預(yù)測因素[11]。本研究結(jié)果表明,即使是短時間、多次的直立位脈壓增大,也可在日常體力活動時增加心肌壓力負(fù)荷,脈壓增大組左室肥厚增多是佐證。

相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),SBP、PP同時增高與心臟、主動脈損傷獨立相關(guān),因此,AOT時 PP增大可作高血壓患者心血管危險增加的指標(biāo),腦血管損傷主要與SBP下降引起的 PP降低相關(guān),與其他研究[12]結(jié)果一致,其機制尚不清楚。因這一亞組按 SCORE評分心血管總危險是最小的,可能與該組 AOT時隨體位變化的低血壓發(fā)生心排量下降引起大腦血流供應(yīng)障礙有關(guān)。同時,在 PP增大組同樣發(fā)現(xiàn)腦血管病發(fā)病率增高趨勢,這種 U-形相關(guān)性曾有文獻(xiàn)報告[13]。

綜上所述,老年高血壓患者AOT時大約有 50%的脈壓增大或降低。吸煙、主動脈僵硬度增加,患過心肌梗死 SCORE評分心血管危險高的患者,轉(zhuǎn)為直立時易出現(xiàn) PP增大,而腦血管損傷主要與 SPB下降引起的 PP降低相關(guān)。AOT時脈壓降低、脈壓增大同樣有預(yù)后意義,可作為老年高血壓心血管高危的標(biāo)志。

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Clinical research of the dynamics of pulse pressure during active orthostatic test in elderly patients with arterial hypertension

YANG Chunqiang ZHAO Yunhui LIU Xiangxing
Department of Cardiology,Donggang Hospital of Rizhao City,Rizhao 276810

Ob jectiveTo study the relationship between the dynamics of pulse p ressure during active orthostatic test in elderly patients with hypertension with cardiovascular risk factors.MethodsIn 198elderly patients with hypertension,cardiovascular risk factors for prognosis were evaluated by SCORE system;target organ impairment,following clinical complication were recorded.All patients were randomly divided into three groups(elevation group,in variation group,lowering group)by the dynamics of pulse pressure during active orthostatic test.Observing parameters of hemodynamics and clinical characters,the correlation was analyzed between dynamics of pulse pressure and clinical parameters.ResultsThere was positive correlation between dynamics of pulse pressure with variation of systolic blood pressure(r=0.78,P＜0.01),no correlation between dynamics of pulse pressure with variation of diastolic blood pressure(r=-0.09,P=0.24)and heart rate(r=-0.14,P=0.054).In elevation of pulse pressure group,there were more smoking,increased aortic stiffness than in lowering of pulse pressure group,more history of myocardial infarction than invariation of pulse pressure group.In lowering of pulse pressure group,there were more is chemic cerebrovascular disease.SCOREwas highest in elevation of pulse pressure group,there was significant difference between elevation of pulse pressure with lowering of pulse pressure group.ConclusionThe elevation of pulse pressure and systolic blood pressure is a significant marker of cardiovascular risk in elderly patients with arterial hypertension,cerebrovascular impairment was mainly related to lowering of pulse pressure by elevation of systolic blood pressure.The evalation and lowering of pulse pressure during active orthostatictest are both significant for prognosis.

hypertension,elderly patients,active orthostatic test,pulse presure,cardiovascular risk

R544.1

A

1001-9510(2010)01-0029-04

2009-12-11)