甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合治療宮外孕的臨床療效觀察

游勇

(湖北省蘄春縣第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 湖北 蘄春 435300)

甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合治療宮外孕的臨床療效觀察

游勇

(湖北省蘄春縣第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 湖北 蘄春 435300)

目的 探討甲氨喋呤與米非司酮聯(lián)合治療宮外孕的臨床療效。方法 128例宮外孕患者隨機分為單用米非司酮組(A組)、單用甲氨蝶呤組(B組)和甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮組(C組),對3組療效進行比較。結(jié)果 A組治愈率76.2%,B組治愈率72.7%,C組治愈率90.4%,C組與A、B組比較,有顯著性差異(P<0.05)。血β-HCG值下降至正常的時間分別為(16.21±2.23)d、(17.14±2.41)d和(12.69±2.12)d,C組與A、B組比較,有顯著性差異(P<0.05)。治療后C組臨床各指標(biāo)明顯緩解(P<0.05)。結(jié)論 甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮是治療宮外孕一種安全有效的方法。

宮外孕 甲氨喋呤 米非司酮 療效

異位妊娠又稱為宮外孕,是指在正常著床部位-子宮腔以外的位置,受精卵進行著床并開始發(fā)育,其中最常見的是發(fā)生在輸卵管部位的妊娠[1]。根據(jù)近幾年的臨床數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計,我國婦女宮外孕的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢,而且因為宮外孕原因所引起的死亡人數(shù)大約占到妊娠死亡總?cè)藬?shù)的10%之多[2]。對異位妊娠采取保守的藥物性治療,這種治療方式不僅可以使患者避免手術(shù)帶來的身體創(chuàng)傷和痛苦,又可以使患者保留了以后生育的功能,此方法比較符合從未生育或者希望再次生育的宮外孕患者要求。因此,藥物治療宮外孕越來越受到人們的廣泛關(guān)注。本科對宮外孕患者采用甲氨喋呤(MTX)和米非司酮聯(lián)合治療,療效令人滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

128例病例均為我科2005年4月至2009年6月住院擬行宮外孕藥物保守治療的患者,年齡為20～39歲,平均年齡為28.6歲,停經(jīng)時間為35～56d。根據(jù)患者的臨床病史、體征、婦科檢查情況和血液中β-HCG檢測結(jié)果、陰道B超檢查結(jié)果可以確診為異位妊娠疾病[3]。上述病例均符合下列要求:(1)生命體征正常。患者體內(nèi)無內(nèi)出血現(xiàn)象,或者內(nèi)出血量比較少,沒有下腹疼痛不適或者僅僅只有較短時間的下腹疼痛感;(2)B超檢查結(jié)果顯示:患者子宮內(nèi)沒有孕囊存在,而在附件中科發(fā)現(xiàn)有包塊存在,連續(xù)多次對子宮進行B超檢查,可以將宮內(nèi)早孕合并附件包塊疾病排除者,附件包塊檢測結(jié)果顯示其直徑＜4cm;(3)肝、腎功能等指標(biāo)水平在正常范圍內(nèi),患者外周血白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)以及血小板計數(shù)均在正常范圍數(shù)值以內(nèi);(4)血液中的β-HCG濃度＜2000IU/L;(5)沒有MTX和米非司酮等藥物治療的禁忌證存在。將上述128例宮外孕患者隨機分為A組、B組和C組,3組患者在年齡、停經(jīng)的天數(shù)、懷孕及生產(chǎn)次數(shù)、血液中β-HCG濃度、血液中孕酮濃度以及其他方面沒有明顯的差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

A組42例,口服200mg米非司酮藥物,1次/d,共3d,總劑量為600mg;B組44例,MTX按50mg/m2的劑量對患者進行單次肌肉注射;C組42例,MTX按50mg/m2的劑量對患者進行單次肌肉注射,第2日開始按A組方法口服600mg米非司酮藥物。用藥前需要檢查所有患者的血、尿常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)水平,各項檢查指標(biāo)水平檢查結(jié)果顯示為正常以后才開始進行藥物性治療,用藥前向所有患者及其家屬交待MTX藥物治療的毒性反應(yīng),經(jīng)患者同意使用該藥簽字以后,才可以進行藥物性保守治療。

1.3 臨床觀察

在用藥治療期間,必須嚴(yán)密觀察和記錄3組患者的血壓、脈搏、腹痛、肛門墜脹感以及陰道流血、藥物不良反應(yīng)發(fā)生等各種情況。每間隔3～4d要檢查血液β-HCG的指標(biāo)水平,一直到恢復(fù)到正常數(shù)值為止,每周還需要檢查血常規(guī)1次,B超復(fù)查1次。

1.4 治療療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

有效:藥物治療1～2周時間以后,患者血液β-HCG指標(biāo)水平開始出現(xiàn)下降,或者其數(shù)值不再出現(xiàn)異常升高;B超結(jié)果顯示:異位妊娠包塊縮小或者胎心搏動現(xiàn)象消失;陰道有肉樣組織排出,病理檢查結(jié)果顯示為蛻膜樣組織。無效:如果患者血液β-HCG指標(biāo)水平持續(xù)不下降或者反而出現(xiàn)明顯升高;B超結(jié)果檢查提示:患者子宮外異位妊娠包塊出現(xiàn)明顯增大或者有胎心搏動感存在、胚芽逐漸長大等情況,或者腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)有中等量以上的液性暗區(qū)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料用t檢驗,率采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療效果比較

A組治愈率76.2%,B組治愈率72.7%,C組治愈率90.4%,C組與A、B組比較,有顯著性差異(P<0.05),見表1。

2.2 3組治療后各項臨床指標(biāo)比較

與A、B組治療后比較,C組臨床各指標(biāo)明顯緩解(P<0.05)見表2。

2.3 3組治療后血β-HCG值恢復(fù)正常的時間

A、B和C組的血β-HCG值下降至正常的時間分別為(16.21±2.23)d、(17.14±2.41)d和(12.69±2.12)d,C組與A、B組比較,有顯著性差異(P<0.05),見表3。

2.4 不良反應(yīng)

A組中沒有發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)出現(xiàn)者;B組有2例出現(xiàn)惡心、嘔吐等異常表現(xiàn),1例出現(xiàn)口腔潰瘍,對癥支持治療以后上述癥狀明顯好轉(zhuǎn);C組有2例出現(xiàn)惡心、嘔吐等異常表現(xiàn),1例出現(xiàn)白細(xì)胞下降情況,其數(shù)值<4.0×109/L,1周后恢復(fù)至正常數(shù)值水平。

3 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科疾病中比較常見的一種急腹癥,也是使孕產(chǎn)婦死亡率出現(xiàn)升高的主要原因之一。其主要危險性是因為孕產(chǎn)婦體內(nèi)出現(xiàn)異位胚胎或者滋養(yǎng)細(xì)胞存活生長而造成的,它種植并生長在患者的輸卵管黏膜上,也可以直接侵襲,或者直接穿透輸卵管的管壁,進而使得患者的輸卵管妊娠出現(xiàn)破裂,或者與輸卵管組織發(fā)生完全或部分剝離的現(xiàn)象,最后可以有輸卵管妊娠流產(chǎn)現(xiàn)象的發(fā)生,造成患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)急性大出血的嚴(yán)重情況,引起出血性休克,對患者的生命安全直接造成重大威脅。因此,對患有異位妊娠的孕產(chǎn)婦進行藥物保守治療的關(guān)鍵是能否有效將異位存活并生長發(fā)育的胚胎,或者滋養(yǎng)細(xì)胞徹底殺死,并有效阻止異位妊娠破裂的發(fā)生。

甲氨喋呤是一種嘧啶類抗代謝的藥物,它可以阻止人體四氫葉酸的合成,還可以干擾細(xì)胞DNA序列的合成,使得滋養(yǎng)葉細(xì)胞出現(xiàn)變性與壞死,最后導(dǎo)致該細(xì)胞受到損傷和死亡。Li首次報道稱:用甲氨喋呤可以治療滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病。而Tanaka用甲氨喋呤成功的治療輸卵管間質(zhì)妊娠,隨后在患者子宮輸卵管的造影結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn):兩側(cè)輸卵管均恢復(fù)通暢。此后,MTX被醫(yī)學(xué)工作者廣泛應(yīng)用于宮外孕的藥物保守治療中[4]。甲氨喋呤還可使滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖受到明顯的抑制,使得絨毛組織結(jié)構(gòu)被破壞,進而胚胎組織出現(xiàn)壞死、脫落并被機體迅速吸收,是一種能將存活生長的胚胎完全殺死的藥物[5]。國內(nèi)文獻(xiàn)有報道稱,單用肌肉注射MTX進行保守治療宮外孕的成功率可以達(dá)到85.9%[6]。但是,MTX還是一種抗腫瘤類藥物,它對人體的口腔、胃腸道粘膜、皮膚、骨髓和肝、腎功能都有一定的藥物損害作用,而且不良反應(yīng)比較大,該藥物的使用劑量也比較難以控制。當(dāng)該藥物用藥劑量使用不足時,異位妊娠的胚胎還會繼續(xù)存活生長,進而導(dǎo)致妊娠出現(xiàn)破裂出血,造成藥物保守治療的失敗;而當(dāng)該藥物用藥劑量使用過大時,則會出現(xiàn)較為嚴(yán)重的不良反應(yīng),給患者造成不必要的身體損害。所以甲氨喋呤在臨床應(yīng)用中還需要有一定的適應(yīng)證,這就限制了它在臨床上的應(yīng)用[7]。

米非司酮是一種抗早孕類藥物,它具有抗黃體、抗排卵、抗著床以及誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜出血的作用,此外,通過對凋亡基因的調(diào)節(jié)作用,可以促進早孕絨毛合體滋養(yǎng)細(xì)胞、蛻膜間質(zhì)及腺上皮細(xì)胞等發(fā)生凋亡現(xiàn)象;通過存在蛻膜組織中的局部Th淋巴細(xì)胞以及NK細(xì)胞表達(dá)量的改變,炎性細(xì)胞因子分泌量可以大量增多,患者的免疫微環(huán)境條件因此就會受到嚴(yán)重破壞,進而引起流產(chǎn)的發(fā)生[8]。它具有特殊的甾體結(jié)構(gòu),在分子水平上,還可以和內(nèi)源性孕酮競爭性的與受體結(jié)合,從而產(chǎn)生較強的抗孕酮作用,使得妊娠的絨毛組織及蛻膜出現(xiàn)變性以及壞死,將內(nèi)源性前列腺素釋放出來,從而導(dǎo)致促黃體素的分泌量出現(xiàn)下降,黃體進而發(fā)生萎縮現(xiàn)象,使依賴黃體生長發(fā)育的胚囊出現(xiàn)壞死以及吸收等多種現(xiàn)象[9]。

表1 3組治療效果比較

表2 3組治療后各項指標(biāo)比較[例(%)]

表3 3組治療后血β-HCG值恢復(fù)正常的時間(d,)

表3 3組治療后血β-HCG值恢復(fù)正常的時間(d,)

注:與A、B組比較,*P<0.05

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近年來,越來越多的國內(nèi)外學(xué)者采用甲氨喋呤肌內(nèi)注射和米非司酮聯(lián)合治療異位妊娠。關(guān)于聯(lián)合應(yīng)用的治療效果,國內(nèi)學(xué)者有著不同的研究結(jié)果[10～11]。本項研究結(jié)果則顯示:甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮組(C組)治療有效率(90.4%)明顯較單用米非司酮組(A組)和單用甲氨蝶呤組(B組)升高(P<0.05);臨床各指標(biāo)結(jié)果觀察顯示,C組也有明顯的緩解(P<0.05);3組患者血β-HCG數(shù)值恢復(fù)至正常時間的比較,C組也有明顯縮短(P<0.05)。而且3組患者治療后不良反應(yīng)的發(fā)生率均較低,之間無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。因此可以認(rèn)為,甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮是治療宮外孕一種安全有效的方法,值得在臨床上大力推廣。

[1]曹永利.甲氨蝶呤米非司酮用于宮外孕保守治療對照研究[J].山西醫(yī)藥雜志,2004,33(5):418～419.

[2]張琰,史欣.米非司酮聯(lián)合甲氨喋呤保守治療宮外孕81例[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2005,26(19):1818～1819.

[3]曹澤毅.中華婦科科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:2847.

[4]林倩霞.米非司酮與不同劑量甲氨喋呤聯(lián)合治療宮外孕的療效觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(5)：489～490.

[5]張會常,趙亞清.120種老藥臨床新用[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1995：358.

[6]劉妹風(fēng),朗景和,黃愛麗.MTX單次肌肉注射治療異位妊娠[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1996,31:490～492.

[7]龍昭玲,李克湖.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合實用婦產(chǎn)科手冊[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1996:51～52.

[8]Bazian Ltd. Ectopic pregnancy [J].Clin Evid,2004,12:1962～l968.

[9]劉伯寧,孫劍英,陶雯琪,等.米非司酮配伍米索前列醇終止早孕1774例分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,1994,10:231～233.

[10]杜經(jīng)英.MTX與米非司酮聯(lián)合治療異位妊娠34例分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2002,2(23):4l～42.

[11]戴玉英.米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠30例[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,24(2):190～192.

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