脊柱結(jié)核的影像學(xué)診斷價(jià)值及臨床分析

馬芝娟 郭會(huì)利 郭曉潔

(1.新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市頭屯河區(qū)中心醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830023; 2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院影像中心 河南 洛陽(yáng) 471000)

脊柱結(jié)核的影像學(xué)診斷價(jià)值及臨床分析

馬芝娟1郭會(huì)利2郭曉潔2

(1.新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市頭屯河區(qū)中心醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830023; 2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院影像中心 河南 洛陽(yáng) 471000)

目的 探討脊柱結(jié)核的影像學(xué)(CR或DR、CT及MRI)診斷價(jià)值并進(jìn)行臨床分析。方法 對(duì)68例經(jīng)臨床手術(shù)或病理證實(shí)且影像學(xué)資料完整的脊柱結(jié)核進(jìn)行分析。結(jié)果 中心型40例;邊緣型16例;韌帶下型7例;附件型5例。CR(DR)顯示:椎體溶骨性骨質(zhì)破壞55例，椎間隙變窄60例，椎旁梭形軟組織密度影22例，脊柱后突畸形31例。CT顯示:椎體穿鑿樣骨質(zhì)破壞12例，邊緣破壞30例，附件破壞12例，椎旁軟組織塊影46例;MRI顯示:椎體呈斑片狀或彌漫性長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影38例;椎旁軟組織塊影38例;椎間隙變窄32例;脊柱后突畸形30例,脊髓水腫12例。結(jié)論 影像學(xué)對(duì)脊柱結(jié)核的診斷具有特征性，對(duì)臨床治療、評(píng)價(jià)療效具有重要價(jià)值。

脊柱結(jié)核 放射線 計(jì)算機(jī)斷層掃描 磁共振成像 臨床研究

脊柱結(jié)核是骨關(guān)節(jié)結(jié)核最為常見(jiàn)的部位之一，發(fā)病率約40%～50%，尤其是在發(fā)展中國(guó)家呈上升趨勢(shì)[1]。以往多認(rèn)為本病好發(fā)于兒童及青年，今年來(lái)發(fā)現(xiàn)60歲以上的老年人，脊柱結(jié)核的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此影像學(xué)檢查顯得更為重要[2]。筆者收集自2006年1月至2009年6月，經(jīng)臨床病理證實(shí)且影像學(xué)CR(或CR)及CT、MRI資料完整的68例脊柱結(jié)核進(jìn)行回顧性分析，以期提高對(duì)脊柱結(jié)核的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例，男35例，女33例。發(fā)病年齡10～70歲，平均35.5歲。頸椎4例，胸椎22例，腰椎36例，骶尾椎6例。病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)36月，平均17個(gè)月。56例進(jìn)行X線(CR或DR)檢查，58例行CT檢查，55例行MRI檢查，3種檢查同時(shí)進(jìn)行者共30例。隨訪3個(gè)月～3年。

1.2 病狀和體征

56例有低熱、盜汗，42例血沉增快;結(jié)核抗體陽(yáng)性33例，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性16例。病變處局部疼痛44例，下肢放射痛45例，進(jìn)行性下肢癱瘓29例，完全性截癱16例;竇道形成35例;合并其他器官結(jié)核病史15例。

1.3 分型標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)江浩的分型標(biāo)準(zhǔn)分為4型[3]即中心型，邊緣型，韌帶下型和附件型。

1.4 檢查方法

CR或DR片，采用美國(guó)Kodak公司的CR、DR系統(tǒng)，拍攝脊柱正側(cè)位片;CT檢查采用Siemens(西門子)公司16層螺旋掃描機(jī)和Picker公司2排螺旋CT掃描，采用常規(guī)檢查方法，在病變區(qū)進(jìn)行薄層掃描，層厚和間隔均為5mm，掃描條件，120KV，250mA，分別以骨窗和軟窗進(jìn)行觀察。MRI檢查采用美國(guó)Marconi公司1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，采用常規(guī)矢狀、冠狀及橫軸位掃描。平掃采用SE及FSE序 列 的T1WI及T2WI掃 描 。T1WI:TR/TE=500ms/12ms;T2WI:TR/TE=400ms/110ms;矩陣256×256;層厚4mm,層間距0.5mm;激發(fā)次數(shù)3次。脂肪抑制(STIR)序列采用T2WI矢狀位掃描，Ti=150mm。

2 結(jié)果

2.1 病變累及范圍

單個(gè)椎體病變19例，多個(gè)椎體病變49例，最多累及4個(gè)椎體。頸椎4例，6節(jié);胸椎22例，30節(jié);腰椎36例，47節(jié);骶尾椎6例10節(jié)，其中頸胸椎發(fā)病3例，胸腰椎發(fā)病7例，腰骶椎發(fā)病2例。中心型40例,邊緣型16例,韌帶下型7例,附件型5例。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 CR或DR表現(xiàn) CR或DR片，操作簡(jiǎn)單方便、經(jīng)濟(jì)，應(yīng)用廣泛，是目前診斷脊柱結(jié)核最常用及首選的檢查方法，可了解脊柱結(jié)核的基本情況，椎間隙變窄及程度，脊柱后突畸形等(圖1)，是CT及MRI的基本參考資料，其診斷準(zhǔn)確率為92.1%，對(duì)骨質(zhì)破壞及椎間盤受累的敏感性為74.6%，對(duì)脊柱結(jié)核的診斷及鑒別診斷具有重要價(jià)值，但對(duì)早期細(xì)微病變的顯示有一定限度。

2.2.2 CT表現(xiàn) CT對(duì)組織密度差異的分辨能力比普通X線片敏感10～25倍，能清晰顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、骨髓腔和周圍軟組織結(jié)構(gòu)，尤其是對(duì)骨性椎管的受累情況、附件破壞等明顯優(yōu)于X線(CR或DR)，其診斷準(zhǔn)確率為96.2%，敏感性為89.9%,對(duì)死骨及鈣化的顯示明顯優(yōu)于CR或DR片(圖2)。但CT只能進(jìn)行橫斷位掃描，對(duì)觀察脊柱全景有限，同時(shí)對(duì)脊髓水腫不能夠清晰顯示。

2.2.3 MRI表現(xiàn) MRI具有良好的軟組織分辨率，對(duì)骨質(zhì)破壞極其敏感，尤其是脂肪抑制序列(STIR)，對(duì)骨質(zhì)破壞、骨髓水腫及軟組織病變能夠清晰顯示，同時(shí)MRI可以任意方位掃描，對(duì)觀察脊柱全長(zhǎng)具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)椎體及附件破壞，椎旁膿腫、椎間盤及椎間隙改變，脊柱后突畸形及脊髓受壓、水腫情況能夠清晰顯示(圖3)，具有CR或DR以及CT無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。但MRI對(duì)死骨及鈣化不如CT敏感。

3 討論

脊椎結(jié)核好發(fā)于兒童及青年人[4]，男性多于女性，其中腰椎發(fā)病率最高，胸椎次之，多繼發(fā)于肺結(jié)核或胸膜結(jié)核，其影像學(xué)與其病理基礎(chǔ)密切相關(guān)。

3.1 病理分析

根據(jù)脊柱結(jié)核的影像學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)，將其分為4型[3]。

3.1.1 中心型 多見(jiàn)于兒童，兒童時(shí)期椎體內(nèi)部血供主要來(lái)自椎后動(dòng)脈，此動(dòng)脈在椎體后方進(jìn)入骨內(nèi)，因此病灶常位于椎體中心，且易向上、下兩方擴(kuò)張，可連續(xù)侵犯多個(gè)椎體、椎間盤，椎體塌陷后造成脊柱后突或側(cè)彎畸形。

附圖說(shuō)明圖1 CR片胸腰段椎體正側(cè)位顯示:T12/L1椎體骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄，脊柱后突畸形，椎旁膿腫顯示不清晰圖2 CT片顯示:T12椎體呈"鼠咬狀"骨質(zhì)破壞，其內(nèi)可見(jiàn)散在斑片狀，散在死骨之高密度影，椎體后緣不整齊，硬膜囊受壓，椎體右側(cè)可見(jiàn)軟組織影(膿腫)圖3 MRI片圖3-A T1WI矢狀位顯示: T10/11椎體骨質(zhì)破壞，呈長(zhǎng)T1信號(hào)，椎間隙變窄，椎旁可見(jiàn)軟組織影，脊柱后突畸形，脊髓受壓,其內(nèi)可見(jiàn)略長(zhǎng)T1信號(hào)圖3-B T2WI矢狀位顯示:T10/11椎體骨質(zhì)破壞呈長(zhǎng)T2信號(hào)，椎間隙變窄，椎旁可見(jiàn)軟組織影，脊柱后突畸形，脊髓受壓及水腫改變，其內(nèi)可見(jiàn)斑片狀長(zhǎng)T2信號(hào)影圖3-C T2WI橫斷位顯示:T10/11椎體骨質(zhì)破壞，呈混雜長(zhǎng)T2信號(hào)影，椎旁可見(jiàn)軟組織影

3.1.2 邊緣型 多見(jiàn)于成人，成年后供應(yīng)椎體前方的血管由肋間動(dòng)脈及腰動(dòng)脈分支組成，并且逐漸豐富起來(lái)，結(jié)核病灶常出現(xiàn)在椎體邊緣，尤其是前上、下緣，病變發(fā)展一般較慢，常局限于2個(gè)椎體，常使椎間盤破壞，椎間隙變窄。

3.1.3 韌帶下型 亦稱骨膜下型 由于前縱韌帶下由大量的結(jié)核性膿液集聚，對(duì)鄰近椎體直接侵襲，造成多個(gè)椎體前方骨質(zhì)破壞，伴有大量膿液沿椎體前方向下流注。

3.1.4 附件型 較少見(jiàn)，可局限于椎弓、棘突或橫突。受累部位骨質(zhì)破壞，可伴有較顯著的膿腫，而髓核及椎間盤多無(wú)明顯改變。

3.2 影像學(xué)特點(diǎn)與病理特征的相關(guān)性分析

3.2.1 骨質(zhì)破壞 骨質(zhì)破壞部位與病理分型密切相關(guān)。骨質(zhì)破壞表現(xiàn)為溶骨性和蟲蝕狀或鼠咬狀改變，周圍伴有骨質(zhì)增生硬化，CT可早期發(fā)現(xiàn)較小的骨質(zhì)破壞灶及其內(nèi)砂礫狀高密度的死骨或肉芽腫鈣化。MRI對(duì)早期骨質(zhì)破壞的顯示具有優(yōu)勢(shì)。

3.2.2 骨質(zhì)增生與硬化 骨質(zhì)破壞區(qū)及周圍出現(xiàn)增生、硬化提示病變?cè)诓±砩咸幱谛迯?fù)期或合并將感染，表現(xiàn)為骨小梁增粗或斑片狀的密度增高區(qū)，提示骨質(zhì)破壞與修復(fù)同時(shí)并存。CT對(duì)骨質(zhì)增生及硬化的顯示具有優(yōu)勢(shì)。

3.2.3 附件破壞 較少見(jiàn)，可同時(shí)合并椎體的骨質(zhì)破壞，而X線卻難以確診，這是由于X線骨結(jié)構(gòu)重疊，胸腹腔偽影所致，而CT影像不重疊，顯示清楚。MRI的T1WI及脂肪抑制序列對(duì)附件破壞顯示最好。

3.2.4 椎管及硬膜囊、脊髓受侵犯情況 CT可顯示結(jié)核膿液或肉芽組織推擠硬膜囊及脊髓情況。MRI不但可見(jiàn)顯示椎管狹窄，硬膜囊受壓情況，對(duì)脊髓受壓及水腫改變能夠清晰顯示。

3.2.5 椎旁膿腫 出現(xiàn)幾率較高，CT對(duì)顯示膿腫較好，尤其膿腫壁的鈣化CT顯示最好，而X線表現(xiàn)為膿腫壁及膿腫內(nèi)高密度鈣化斑，這對(duì)于確定病變性質(zhì)極有幫助。MRI能夠顯示膿腫，但對(duì)鈣化不敏感。

3.2.6 骨質(zhì)受侵范圍 CT及MRI對(duì)早期骨質(zhì)破壞較為敏感，可發(fā)現(xiàn)X線尚不能顯示的病變，并可確定病變的范圍，為臨床早期診斷、早期治療奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.2.7 脊柱后突、側(cè)彎畸形及椎間隙變窄 骨質(zhì)破壞到一定程度后椎體將壓縮變形，脊椎后突或側(cè)彎畸形;椎間隙變窄為確診脊柱結(jié)核的比較重要的X線征象。MRI能夠較大視野顯示脊柱長(zhǎng)度，對(duì)脊柱后突、側(cè)彎畸形及椎間隙改變的顯示具有優(yōu)勢(shì)。CT僅能做橫斷位掃描，對(duì)顯示脊柱后突、側(cè)彎畸形及椎間隙變化不如X線及MRI。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 化膿性脊柱炎 臨床癥狀明顯，起病急，常有高熱病史，椎體破壞及增生、硬化速度較快，累及椎體少，可形成大塊狀死骨，而椎旁膿腫不明顯。

3.3.2 轉(zhuǎn)移癌 發(fā)病年齡較大，常累及多個(gè)椎體，呈“跳躍征”，椎間盤多不受累，椎間隙正常，病變椎體呈多發(fā)溶骨性破壞，邊緣清楚，破壞多累及椎弓根及椎體后份，無(wú)死骨及硬化環(huán)，椎旁顯示腫塊影較局限，而椎管內(nèi)脊髓受侵及更常見(jiàn)[5]。如有原發(fā)病灶則診斷更加明確。

3.3.3 脊索瘤 好發(fā)于脊柱兩端即斜坡及骶尾椎，病變區(qū)骨質(zhì)破壞可形成巨大軟組織腫塊，其內(nèi)密度不均勻，恐懼散在狀鈣化影，病程發(fā)展較慢。

3.3.4 椎間盤炎 椎間盤炎，患者劇痛，腰背部功能障礙，椎體相對(duì)緣可見(jiàn)水腫改變，在MRI椎間盤呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，在脂肪抑制序列上呈明顯高信號(hào)，椎體緣呈混雜高信號(hào)，邊界不清晰。

3.3.5 椎體軟骨終板炎 多屬于退行性改變所致的無(wú)菌性炎癥，患者癥狀較輕，椎體邊緣可見(jiàn)致密硬化，相鄰椎體面可見(jiàn)斑片狀水腫及脂肪化改變，形態(tài)不規(guī)整，邊界不清晰，但椎體破壞及椎間隙變窄不明顯，椎旁無(wú)軟組織塊影。

總之，CR或DR片為診斷脊柱結(jié)核的基本方法，因其包括范圍大，對(duì)脊柱后突、側(cè)彎、椎間隙變窄顯示較為清晰、直觀，但對(duì)較早期病變，有時(shí)難以顯示;CT體現(xiàn)了病變的病理演變過(guò)程，對(duì)骨質(zhì)破壞、椎旁膿腫以及死骨、鈣化具有優(yōu)勢(shì);MRI對(duì)骨質(zhì)破壞敏感，對(duì)脊柱畸形、脊髓受壓及水腫的顯示具有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)死骨及鈣化不敏感。結(jié)合臨床，綜合分析影像學(xué)特征，對(duì)該病的診斷及鑒別診斷具有重要意義。

[1]Chen WJ,Chen CH.Surgical treatment of tuberculosis spondylitis.50 patients followed for 2 to 8 years[J].Acta orthop scand,1993,66(4):137～138.

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[3]江浩.骨關(guān)節(jié)MRI[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1999:100～111.

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[5]郭會(huì)利,趙明獻(xiàn),祖同舟,等.脊柱轉(zhuǎn)移瘤的MRI診斷及臨床分析[J].中醫(yī)正骨,2003,15(11):18～19.

The Diagnostic Value and Clinical Analysis of Imaging about Spinal Tuberculosis

Objective To explore the diagnostic value of imaging about spinal tuberculosis (CR or DR,CT and MRI) and carry out clinical analysis.Methods To analyse 68 cases with full imaging data of spinal tuberculosis which is proved by surgery or pathology.Results 40 cases with central type;16 cases with peripheral type;7 cases with subligamentous extrusion type;5 cases with attachment type.CR (DR) showed:55 cases with vertebral osteolytic bone destruction;60 cases with intervertebral space narrowing;22 cases with paravertebral spindle soft tissue density image;31 cases with kyphosis.CT showed:12 cases had vertebral bone destruction in the form of digging;30 cases with edge destruction;12 cases with annex damage;46 cases with paravertebral soft tissue shadow.MRI showed:Vertebral bodies have patchy or diffuse long T1 and long T2 signal in 38 cases;Paravertebral soft tissue mass shadow in 38 cases;Intervertebral space narrowing in 32 cases;Kyphosis in 30 cases;Spinal cord oedema in 12 cases.Conclusion Imaging of spinal tuberculosis has apparent diagnosis characteristics and great value on clinical treatment and assessment of efficacy.

Tuberculosis Spinal Column;X-ray;Tomography,X-ray Computed;MR Imaging;Clinical Study

R529.2

A

1674-0742(2010)08(c)-0015-03

2010-04-26