連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯在小兒手外科術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

關(guān)應(yīng)軍,吳文浩,彭明武

(中山市橫欄醫(yī)院,廣東 中山 528478)

外周神經(jīng)阻滯(Peripheral nerve block,PNB)直接阻斷局部疼痛上傳中樞,區(qū)域鎮(zhèn)痛確切,生理干擾輕微,避免了全身用藥的不良反應(yīng),我科自 2008年起應(yīng)用 B.Braun器械公司生產(chǎn)的周圍神經(jīng)刺激器(Peripheral nerve stimulator,PNS)和 Stimuplex絕緣穿刺針引導(dǎo)下行小兒腋路臂叢神經(jīng)阻滯 60例,術(shù)后持續(xù)臂叢神經(jīng)鎮(zhèn)痛,效果確切,副作用少,現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年 1月至 2009年 10月收集我院手外科手術(shù)患兒 60例(飽胃患兒除外),其中骨折 29例,肌腱血管傷 31例,ASA分級 I級或Ⅱ級,無全身性疾病,年齡 4-12歲。分 A(PCNA)組、B(PCIA)組。A組 30例,穿刺針腋路臂叢神經(jīng)穿刺,低濃度羅哌卡因臂叢麻醉,術(shù)畢接鎮(zhèn)痛泵低濃度羅哌卡因 +芬太尼持續(xù)臂叢神經(jīng)鎮(zhèn)痛。B組 30例,同樣腋路臂叢神經(jīng)阻滯,術(shù)畢接芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛。兩組患兒一般情況及手術(shù)類型具有均衡性。

1.2 操作方法 所有患兒術(shù)前 30 min肌注東莨菪堿 0.01 mg/kg(不超過 0.3 mg)。入室建立靜脈通路。備好吸引器、吸痰管及喉鏡,由于小兒多數(shù)不合作,即使合作者亦難以接受 PNS和穿刺針的刺激,故入室前常規(guī)行基礎(chǔ)麻醉。對較小患兒予氯胺酮 4-6 mg/kg(＜20 kg)肌注,較大患兒予氯胺酮 2 mg/kg和咪唑安定 0.05 mg/kg靜脈注射。無創(chuàng)多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、血壓及脈搏血氧飽和度,面罩吸氧。60例均以 3 mg/kg的羅哌卡因配制成 0.3%的羅哌卡因,在 PNS引導(dǎo)下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯,連接 PNS正、負(fù)電極及穿刺針,刺激電流 0.5 mA?；純貉雠P位,患肢外展 90°,前臂處于屈曲呈行軍禮狀,確認(rèn)腋動脈搏動后,在腋橫紋的中下部于腋動脈上方刺入穿刺針以 45°角推進(jìn),進(jìn)針約 1-3 cm,探查肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)時 PNS進(jìn)行電刺激即可產(chǎn)生前臂屈曲、手指和腕部屈曲。待確定神經(jīng)位置后先注入半量的局麻藥,注完后拔除穿刺針,并在此處腋動脈的下方重新刺入穿刺針探查尺神經(jīng)和橈神經(jīng),刺激尺神經(jīng)可引起拇指和小指的內(nèi)收,刺激橈神經(jīng)可引起手指和腕部伸展。確定神經(jīng)位置后再注入剩余半量的局麻藥,然后經(jīng)外套管留置硬外導(dǎo)管,細(xì)心固定,同時密切觀察呼吸、心率、血壓及脈搏血氧飽和度有無變化。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 PCNA組經(jīng)臂叢神經(jīng)阻滯留置導(dǎo)管連接電子鎮(zhèn)痛泵(上海博創(chuàng)),鎮(zhèn)痛藥為 0.2%羅哌卡因 150 ml+1μg/ml芬太尼,連續(xù)背景輸注量為 3 ml/h,單次 PCA量為 1 ml,鎖定時間為 15 min;PCIA組經(jīng)外周靜脈連接同型號電子鎮(zhèn)痛泵,鎮(zhèn)痛藥為芬太尼,總量按 10μg? kg-1?d-1計算,鎮(zhèn)痛藥總量100 ml,連續(xù)背景輸注量為2 ml/h,單次 PCA量為1 ml,鎖定時間為 15 min。兩組均鎮(zhèn)痛持續(xù)至術(shù)后36 h。

1.4 鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)評估 分別于術(shù)后 4 h、8 h 12 h、24 h、36 h進(jìn)行隨訪 ,記錄鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。疼痛評估采用視覺圖形模擬評分法(VASF),即一條直尺長 10 cm,0端表示無痛,10端表示劇痛,正面有六個不同表情的圖形,背面相對有 0-10數(shù)值,讓患兒及其父母在尺上指出當(dāng)時疼痛程度相對的圖形。記錄惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 計量數(shù)據(jù)以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用 t檢驗和 x2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患兒性別、年齡、體重、手術(shù)時間、手術(shù)種類、術(shù)中用藥量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組 VASF差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(見表 1)。PCIA組惡心、嘔吐、嗜睡、明顯多于 PCNA組(P＜0.05)(見表 2)。

表1 兩組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較(x±s)

表2 兩組不良反應(yīng)相比較(例)

3 討 論

外周神經(jīng)阻滯(PNB)可有效防止疼痛刺激的傳入,防止中樞敏化和神經(jīng)可塑性的發(fā)生,且術(shù)后的并發(fā)癥少,對機(jī)體生理影響小,無需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。其在臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的價值引起普遍關(guān)注[1]。特別對一些有全麻風(fēng)險和禁忌的小兒有明顯優(yōu)勢。小兒由于其自身生理特點,肌間溝法和鎖骨上路法較少應(yīng)用,本文應(yīng)用外周神經(jīng)刺激儀腋路定位臂叢神經(jīng),外周神經(jīng)刺激儀具有定位準(zhǔn)確、能提高阻滯成功率的作用[2],且減少了神經(jīng)血管的損傷和盲探操作帶來的技術(shù)誤差。

新型長效局麻藥羅哌卡因具有彌散性能好,感覺阻滯強(qiáng)于運動阻滯,對心臟毒性低等特點。小兒外周神經(jīng)阻滯的羅哌卡因常用濃度為 0.2%-1%,常用劑量為 3 mg/kg[1]2599。陳新謙等[3]報道,區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛選擇 0.2%羅哌卡因,有明顯的感覺/運動分離阻滯功能。外周神經(jīng)阻滯中加用芬太尼輔助鎮(zhèn)痛可縮短起效時間,延長鎮(zhèn)痛時間[4]。而張斯等[5]認(rèn)為小兒芬太尼 10μg?kg-1?d-1靜脈鎮(zhèn)痛安全、效果好,副作用少。

本研究顯示腋路連續(xù)臂叢鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛在 4-8 h內(nèi)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這可能與 0.3%羅哌卡因在神經(jīng)阻滯中維持的時間較長有關(guān)[1]2599。而在12-36 h效果要優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛,副作用要小于靜脈鎮(zhèn)痛,提示羅哌卡因復(fù)合芬太尼通過持續(xù)阻止外周傷害性刺激的傳入,同時阿片類藥物在區(qū)域產(chǎn)生抗傷害性刺激作用而達(dá)到比較滿意的鎮(zhèn)痛效果。而楊小玲等[6]報道,肌間溝法小兒連續(xù)臂叢鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛在鎮(zhèn)痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,周榮蒼等[7]亦報道,小兒腋路連續(xù)臂叢間斷給藥鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛差異無統(tǒng)計學(xué)意義,分析可能原因:①選擇的病例不同,本組小兒病例均為手外傷或骨折患者,傷害性刺激比較大,而同樣的鎮(zhèn)痛方法對不同的傷害性刺激產(chǎn)生不同的效果。②不同的藥物組合及不同的背景劑量有不同的效果,而適宜的藥物組合和劑量也是小兒臂叢阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究重點。

總之,筆者認(rèn)為連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)鎮(zhèn)痛在小兒手外傷中應(yīng)用效果好,副作用少,較靜脈鎮(zhèn)痛理想。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)后隨訪工作及對鎮(zhèn)痛軟管的固定和護(hù)理,對芬太尼可能引起的潛在呼吸抑制危險也需持高度警惕態(tài)度。

[1] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)(下冊)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003∶2 587.

[2] 胡菲婭.神經(jīng)刺激儀在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的運用[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19(9)∶64-65.

[3] 陳新謙,金有豫,湯 光.新編藥物學(xué)[M].16版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007∶369.

[4] 劉志雙,宋萬軍.利多卡因、芬太尼復(fù)合液肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察[J].河北醫(yī)藥,2002,24(12)∶942.

[5] 張 斯,張 衛(wèi),李麗偉.靜脈持續(xù)輸注不同劑量芬太尼用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛[J].中國實用醫(yī)刊,2006,33(15)∶14-15.

[6] 楊小玲,王振華,陳海濤.連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯用于小兒上肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,6∶541-542.

[7] 周榮蒼,張智勇,才素芬,等.連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯在小兒手外科圍術(shù)期的應(yīng)用價值研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(14)∶2 291-2 292.