胎盤早剝發(fā)生的原因及結(jié)果分析

邢運(yùn)貞 易建平 季淑英

胎盤早剝是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率，國(guó)外報(bào)道1% ～2%，國(guó)內(nèi)報(bào)道0．46% ～2．1%［1］，是妊娠晚期陰道出血的主要原因之一，也是引起圍產(chǎn)期病死率增高的重要原因。本文將我院收治胎盤早剝病例的原因及結(jié)果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2008年1月至2010年2月在我院產(chǎn)科住院分娩5 430例，其中胎盤早剝69例，發(fā)生率1．27%。年齡20～46歲，平均年齡28．36歲;孕齡20～40周，分娩平均孕齡32．6周，其中孕齡20～27+6周8例，28～30+6周13例，31～35+6周36例，36～40周12例，8例發(fā)生在28周前，早產(chǎn)發(fā)生率86．0%(49/57)，足月產(chǎn) 8例，死胎 6例，Ⅰ度胎盤早剝 29．0%(20/69)，Ⅱ度胎盤早剝39．1%(27/69)，Ⅲ度胎盤早剝31．9%(22/69)。

1．2 胎盤早剝?cè)\斷與分型 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版全國(guó)院編教材。胎盤早剝Ⅰ度:胎盤剝離面積小;Ⅱ度:胎盤剝離面積為胎盤面積1/3左右;Ⅲ度:胎盤剝離面積超過胎盤面積1/3左右［1］。胎心監(jiān)護(hù)圖形判斷參考胎兒電子監(jiān)護(hù)學(xué)［2］。

1．3 方法 應(yīng)首先評(píng)估患者出血的嚴(yán)重程度和類型［3］。如果胎兒是存活的，同時(shí)伴有子宮易激惹，宮縮頻發(fā)，子宮堅(jiān)硬，除了產(chǎn)程已開始，陰道分娩不可避免的情況下，均應(yīng)立刻剖宮產(chǎn)。在Ⅱ度和Ⅲ度胎盤早剝時(shí)，應(yīng)及時(shí)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，凝血檢查，交叉配血，此類患者應(yīng)立即開放靜脈，予以輸液、輸血維持組織灌注，尤其維持腎灌注，盡可能減少?gòu)浡匝軆?nèi)凝血(DIC)的發(fā)生。產(chǎn)科處理，一旦確診Ⅱ、Ⅲ度胎盤早剝，短時(shí)間不能結(jié)束分娩者，不論胎兒存活與否，均應(yīng)糾正休克同時(shí)立即剖宮產(chǎn)，在胎兒娩出后，立即注射宮縮劑并按摩子宮，發(fā)現(xiàn)有子宮胎盤卒中，配以按摩子宮和溫鹽水紗墊熱敷子宮，多數(shù)子宮收縮好轉(zhuǎn)，若出血難以控制，選擇介入栓塞治療，繼續(xù)出血，盡快次全子宮切除，如果輕癥患者僅出現(xiàn)輕微的子宮緊張和陰道出血，并且胎心正常，可采用陰道分娩，此時(shí)要密切監(jiān)護(hù)，一旦病情不穩(wěn)定，立即剖宮產(chǎn)。對(duì)于孕周小于34周者如果陰道出血及子宮緊張輕微，且胎兒正常，如果已行B型超聲(B超)檢查排除前置胎盤，可予以期待療法，此時(shí)可使用宮縮抑制劑24～48 h，應(yīng)給與激素促胎肺成熟治療，一些輕癥胎盤早剝患者病情能夠完全緩解，于門診定期隨診。但需要密切監(jiān)測(cè)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，38～39周引產(chǎn)。我院69例胎盤早剝患者中，陰道分娩10例，剖宮產(chǎn)59例。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 胎盤早剝的主要原因 胎盤早剝發(fā)生在28～40周，以血管病變?yōu)橹饕?，其次發(fā)生在31～36周，以胎盤早剝史及剖宮產(chǎn)史較常見。見表1。

表1 69例胎盤早剝的主要原因 例

2．2 臨床表現(xiàn)及體征 主要包括陰道出血，不規(guī)則下腹痛、子宮敏感、子宮壓痛、血壓高、血性羊水、胎心異常，同一孕婦可有一種以上臨床癥狀及體征。見表2。

表2 69例胎盤早剝的臨床表現(xiàn)及體征

2．3 胎盤早剝的母嬰結(jié)局 胎盤早剝均以剖宮產(chǎn)為主，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胎盤早剝的并發(fā)癥產(chǎn)后出血、子宮胎盤卒中、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、圍生兒死亡、胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率Ⅰ度胎盤早剝(輕型)均低于Ⅱ、Ⅲ胎盤早剝(重型)(P＜0．05)。胎盤早剝產(chǎn)后出血率27．5%，圍生兒病死率27．5%，胎盤卒中28例，DIC 3例，休克、DIC、均見重型胎盤早剝，本組病例無子宮切除。

表3 69例胎盤早剝的母嬰結(jié)局 n=69，例(%)

2．4 分娩方式 69例胎盤早剝患者中，剖宮產(chǎn)59例。占85．5%，陰道分娩10例，占14．5%，其中Ⅱ、Ⅲ度胎盤早剝均以剖宮產(chǎn)終止妊娠。

3 討論

3．1 胎盤早剝的高危因素 胎盤早剝底蛻膜出血，形成血腫粘附并壓迫胎盤母體面，致使胎盤剝離。以上資料分析可見目前胎盤早剝機(jī)制尚不明確，Oyelese等［4］將胎盤早剝的危險(xiǎn)因素歸納為胎盤早剝史、吸煙、創(chuàng)傷、使用可卡因、多胎妊娠、高血壓、子癇前期、血栓性疾病、高齡、胎膜早破、宮內(nèi)感染和羊水過多?？偨Y(jié)以上高危因素，胎盤早剝可以說是子宮胎盤血管慢性病變的結(jié)果，但凡能影響胎盤灌注的疾病都可能導(dǎo)致胎盤早剝，妊娠期高血壓疾病、慢性腎臟疾病及糖尿病，尤其是患有全身血管病變的孕婦發(fā)生胎盤早剝的幾率較高，本資料32例有不同程度的高血壓，其中24例伴有重度子癇前期，占34．7%，說明妊娠期高血壓疾病確實(shí)是引發(fā)胎盤早剝的重要因素，但不能忽視的8例孕婦沒有任何產(chǎn)科并發(fā)癥，可能在保胎過程中長(zhǎng)期臥床引發(fā)仰臥位低血壓綜合征有關(guān)，提示我們對(duì)于沒有高血壓、外傷等明確高危因素，但病情需要長(zhǎng)期臥床休息的孕婦應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥，鼓勵(lì)多以左側(cè)臥位，增加床上活動(dòng)，警惕胎盤早剝。

國(guó)外學(xué)者關(guān)于吸煙與胎盤早剝的研究甚多，認(rèn)為吸煙使胎盤周圍蛻膜壞死、微血栓、胎盤動(dòng)脈粥樣硬化、纖維蛋白變性、血管退縮和絨毛萎縮等導(dǎo)致子宮-胎盤-胎兒間的血循環(huán)減少。最終導(dǎo)致胎盤早剝，故認(rèn)為吸煙增加胎盤早剝危險(xiǎn)性，應(yīng)該注意的是被動(dòng)吸煙比主動(dòng)吸煙吸入的有害物質(zhì)多得多，因此，孕婦應(yīng)遠(yuǎn)離煙草，更應(yīng)遠(yuǎn)離吸煙的環(huán)境。孕婦吸入或靜脈輸入可卡因可使胎盤早剝發(fā)生率增加，其機(jī)制尚不清楚，但可卡因的藥理作用可解釋如下:(1)抑制神經(jīng)末梢腎上腺素、去甲腎上腺素及5-羥色胺的重回取，導(dǎo)致血管收縮，胎盤灌流減少;(2)直接收縮血管作用;(3)反射性心動(dòng)過速、急性高血壓及子宮收縮。這些作用的結(jié)果可導(dǎo)致胎盤早剝。在69例病歷書寫的資料中沒有1例涉及該方面的記錄，說明我們對(duì)胎盤早剝的高危因素病史的了解和收集在今后工作中需加強(qiáng)。

3．2 早期識(shí)別胎盤早剝降低母兒并發(fā)癥 胎盤早剝可致產(chǎn)后出血、子宮胎盤卒中、早產(chǎn)、圍生兒死亡、休克、DIC、腎功能衰竭、子宮切除等，因此胎盤早剝?cè)缙谠\斷并及時(shí)處理可降低母兒并發(fā)癥，減少圍生兒死亡率，所以必須重視圍產(chǎn)期保健，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及時(shí)治療孕期并發(fā)癥及合并癥，加強(qiáng)宣教，有高危因素者應(yīng)及時(shí)處理，孕期活動(dòng)要適當(dāng)，避免勞累、創(chuàng)傷及胎膜早破，避免孕中晚期長(zhǎng)期仰臥，突然體位改變等，發(fā)現(xiàn)有陰道出血，下腹痛，子宮敏感張力高、胎動(dòng)異常等及時(shí)住院治療，其中我院69例患者中6例患者因就診不及時(shí)而胎死宮內(nèi)。實(shí)際工作中胎盤早剝的診斷率并不高，我院該組病例中23．2%的患者產(chǎn)前沒有明確診斷，分析造成這一結(jié)果的原因有:相當(dāng)一部分患者早期表現(xiàn)不典型，特別以隱性出血者，胎盤早剝?cè)缙诔暀z查陽性率并不高，分析胎盤早剝漏診的原因［5］:(1)輕度胎盤早剝的血腫小，難以查出;(2)胎盤位于子宮后壁技術(shù)難度大;(3)急性期血腫回聲與胎盤相似，難以分辨;(4)胎盤血管瘤，副胎盤，胎盤附著處子宮肌瘤相混淆;(5)儀器的分辨率及超聲醫(yī)師的診斷經(jīng)驗(yàn)及操作疏忽;(6)腹壁厚度等。因此胎盤早剝的早期診斷主要依靠病史及細(xì)致的查體，胎心監(jiān)護(hù)，本組病例中有16例僅表現(xiàn)為子宮張力的輕度增高，B超未見明顯異常。由此可見，除重視高位因素外，臨床上出現(xiàn)不明原因的胎心監(jiān)護(hù)異常;胎兒窘迫;胎兒生長(zhǎng)受限伴有臨產(chǎn)先兆或早產(chǎn)，子宮放松不良或不確切的壓痛;陰道持續(xù)少量出血并排除前置胎盤;血性羊水;B超提示胎盤增厚時(shí)都要想到胎盤早剝可能。

3．3 胎盤早剝使難產(chǎn)率上升 本組資料中剖宮產(chǎn)率85．5%，分析諸多因素，因胎盤早剝病例一般未臨產(chǎn)，胎兒未娩出剝離面可繼續(xù)擴(kuò)大，出血加重，產(chǎn)前出血，休克，DIC，腎功能衰竭等并發(fā)癥增加，為控制子宮出血，確診后應(yīng)盡快結(jié)束妊娠，故選擇剖宮產(chǎn)。胎盤早剝?cè)旋g不足，宮頸成熟度差，短時(shí)間內(nèi)不能陰道分娩，即使輕度胎盤早剝部分患者也可影響胎兒血液供應(yīng)，造成胎兒缺血、缺氧、胎心異常等，本組病例中Ⅰ度胎盤早剝(輕型)剖宮產(chǎn)率55%，Ⅱ、Ⅲ度胎盤早剝(重型)剖宮產(chǎn)率100%。

綜上所述，以上因素均與胎盤早剝發(fā)生有關(guān)。因此在臨床工作中，應(yīng)重視胎盤早剝的各種高危因素，結(jié)合臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查，超聲檢查對(duì)其進(jìn)行早期預(yù)測(cè)、早期診斷、早期治療，盡量減少圍產(chǎn)期母兒的發(fā)病率及病死率。

1 劉素巧．胎盤早剝28例診治體會(huì)．河北醫(yī)藥，2007，29:1286．

2 程志厚，宋樹良主編．胎兒電子監(jiān)護(hù)．第5版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001．45-46．

3 段濤主譯．產(chǎn)科手術(shù)學(xué)．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009．188-191．

4 Oyelese Y，Ananth CV．Placental abruption．Obstet Gynecol，2006，108:1005-1016．

5 洪梅，游澤山．胎盤早剝70例分析．廣東醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào)，2003，21:381-383．