醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理與成本費用控制策略研究＊

錢 潔

(湖南省人民醫(yī)院,湖南長沙 410005)

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理與成本費用控制策略研究＊

錢 潔

(湖南省人民醫(yī)院,湖南長沙 410005)

多年來通過加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理和成本費用控制,對改變醫(yī)院管理落后,解決經(jīng)費短缺,克服資源浪費等方面起了積極作用,但仍存在經(jīng)濟(jì)管理效率低下等問題,本文探討了醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)管理中存在的種種問題,提出了加強(qiáng)管理的一些策略。

醫(yī)院;經(jīng)濟(jì)管理;成本費用;控制;策略

多年來,通過加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理和成本費用控制,對改變醫(yī)院管理落后,解決經(jīng)費短缺,克服資源浪費等方面起了積極作用。但仍存在一些問題,如成本費用控制意識在醫(yī)院活動中仍然淡薄,醫(yī)療成本管理缺乏統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的方法體系,經(jīng)濟(jì)管理效率低下,院科兩級核算缺乏科學(xué)的運行機(jī)制,經(jīng)濟(jì)管理手段不科學(xué)、不規(guī)范等等。我們提出了加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理和成本費用控制的4個策略,即:醫(yī)院流程再造策略;實施按病種付費策略;低成本擴(kuò)張,綜合控制策略;通過外部監(jiān)控,加強(qiáng)監(jiān)測評價策略。

一、醫(yī)院流程再造策略

流程再造是通過對醫(yī)院運行流程的根本再思考和再設(shè)計來實現(xiàn)醫(yī)院績效的巨大改進(jìn)。流程再造活動導(dǎo)致了醫(yī)院傳統(tǒng)管理和服務(wù)方式的轉(zhuǎn)變,醫(yī)院流程再造主要包括管理流程再造和服務(wù)流程再造兩個方面的內(nèi)容。

(一)醫(yī)院管理流程再造

醫(yī)院管理流程包括行政、黨務(wù)、人事、財務(wù)流程,內(nèi)涵著計劃、組織、控制流程。其流程再造的主要內(nèi)容包括識別和分析核心管理流程;規(guī)定這些流程的關(guān)鍵績效目標(biāo);設(shè)計新的管理流程。這就要求重新設(shè)計、改造醫(yī)院組織系統(tǒng)。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)流程而設(shè)置機(jī)構(gòu)和配備相應(yīng)的人員,徹底改變臃腫的組織機(jī)構(gòu)。

1、簡化和合并功能部門。過去衛(wèi)生服務(wù)部門的機(jī)構(gòu)設(shè)置是多一件事就多一個部門,致使部門設(shè)置越來越多,尤其是管理層的部門太多。各種小部門重復(fù)或多個小部門并立?；颊咴诮邮芊?wù)時非常不便。要拋棄獨立設(shè)置部門的做法,合并部門,簡化流程,以此來提高服務(wù)質(zhì)量和顧客滿意度。簡化的方法是:“兼、并、代、托、空”?！凹妗?是用兼職的方法。讓一個人干幾份事,壓縮醫(yī)院編制?！安ⅰ?根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量的多少。把有的部門加以合并,減少部門或職務(wù)名稱?！按?表示代管。當(dāng)醫(yī)院的某些功能不能獨立時,由其它部門或崗位代管?！巴小?把醫(yī)院的某些功能委托給專職公司或機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。如職工食堂委托給專業(yè)飯店;保安委托給保安公司;職工宿舍委托給物業(yè)管理公司。“空”,就是醫(yī)院必設(shè)的崗位。在找不到合適人選時可以空著,一旦發(fā)現(xiàn)合適人選,立即補(bǔ)上。

2、實行扁平化組織結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組織形式是金字塔式的企業(yè)組織結(jié)構(gòu),特點是嚴(yán)格的層級關(guān)系、固定的職責(zé)、高度的正規(guī)化、正式的溝通渠道、集權(quán)的決策。扁平化組織結(jié)構(gòu)是低復(fù)雜性、低正規(guī)化和分權(quán)化的,是一種松散、靈活的具有高度適應(yīng)性的形式,能根據(jù)需要迅速做出調(diào)整。扁平化組織結(jié)構(gòu)中最高決策層直接面對一個個的團(tuán)隊,中間層次取消,讓管理者、決策者直接面對操作者,直接接受操作者的反饋信息。在進(jìn)行醫(yī)院組織設(shè)計時,要強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊設(shè)計,要實行組織結(jié)構(gòu)扁平化,而不要有什么事就增加一個管理職能部門,這樣無休止的設(shè)置下去會嚴(yán)重阻礙組織的結(jié)構(gòu)發(fā)展和工作效率。

總之,醫(yī)院管理流程再造,需要重新調(diào)整、精簡職能科室,各科室以核心流程和支持流程的需要為標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立,整合管理職能,由過去主要行使管理職能,變成服務(wù)型科室,把過去的“權(quán)力導(dǎo)向”為主,改變?yōu)椤胺?wù)導(dǎo)向”為主,面向核心流程提供服務(wù)、指導(dǎo)和管理。要把上下流程和崗位之間的業(yè)務(wù)關(guān)系,從原來的直線職能型結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變成平行的流程網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu),實現(xiàn)醫(yī)院組織服務(wù)結(jié)構(gòu)的扁平化、信息化和網(wǎng)絡(luò)化,從結(jié)構(gòu)層次上提高醫(yī)院管理系統(tǒng)的效率和柔性,提高醫(yī)院整體服務(wù)的效率和質(zhì)量,提高醫(yī)院對市場反映的靈敏度和綜合市場競爭力。

(二)醫(yī)院服務(wù)流程再造

醫(yī)院服務(wù)流程主要包括門診診療流程、住院診療流程、急診診療流程。醫(yī)院服務(wù)流程再造主要是對這些流程進(jìn)行徹底的重新設(shè)計和重新整合,以使衛(wèi)生服務(wù)的各個流程最大限度的滿足顧客的需求。

對門診診療流程再造,可以從掛號流程、門診醫(yī)生診療流程、收費流程、醫(yī)技流程、取藥流程等方面進(jìn)行重新設(shè)計和改造。對住院診療流程再造,要深刻理解臨床各病種住院流程的現(xiàn)狀,對患者入院的全過程:入院前診療、辦理入院手續(xù)、檢查、診斷、治療、陪診、出院等醫(yī)療全過程的技術(shù)項目、服務(wù)項目、醫(yī)療效果和服務(wù)滿意度進(jìn)行登記、統(tǒng)計、分析、比較和評價,以揭示原住院流程在診療項目、診療程序和診療時間方面存在的主要問題,從而對住院流程進(jìn)行有針對性的重新設(shè)計和改造。對急診診療流程再造,可以從院外急救、院內(nèi)急救、辦理入院手續(xù)、鞏固加強(qiáng)治療、出院等方面進(jìn)行重新設(shè)計和改造,切實建立“綠色生命通道”,最大限度地為患者贏得救治時間,提供全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

實施醫(yī)院服務(wù)流程再造,必須簡化一切浪費顧客時間和經(jīng)費的環(huán)節(jié),醫(yī)院要注意顧客接受服務(wù)是否方便,要為顧客提供各種便利,如取款的便利、休息場所及各服務(wù)的銜接是不是最好的。在提供衛(wèi)生服務(wù)的時候,提供什么樣的項目,以何種渠道、何種價格提供服務(wù),這些都要考慮顧客的購買力、顧客的需求以及顧客的社會文化背景,要提供有針對性的服務(wù),而不是統(tǒng)一性的服務(wù)。

總體來說,醫(yī)院服務(wù)流程再造,就是要打破現(xiàn)在醫(yī)院各部、科、室間以職能或區(qū)域為導(dǎo)向的服務(wù)格局,形成一個面向患者的服務(wù)整體,使上下流程和崗位之間互相咬合,建立起以病人為中心的服務(wù)體系,其本質(zhì)是全程式的一體化服務(wù)。

(三)醫(yī)院流程再造可能出現(xiàn)的問題及控制

一是工作流于形式,執(zhí)行不力。這就要求管理部門必須精心組織,謹(jǐn)慎推進(jìn),既要態(tài)度堅定克服阻力,又要積極宣傳形成共識,要加強(qiáng)實施監(jiān)管,通過嚴(yán)格的考核與獎懲,確保流程再造的順利實施。二是員工缺乏相關(guān)知識,對工作流程內(nèi)容混淆不清。醫(yī)院必須加強(qiáng)關(guān)知識培訓(xùn),并注意培訓(xùn)的方式、方法,確保培訓(xùn)效果。在全院基礎(chǔ)培訓(xùn)的方式上,應(yīng)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)骨干的精英式培訓(xùn),通過以點帶面,可有效促進(jìn)醫(yī)院流程再造的實施。三是流程再造的環(huán)節(jié)難以選擇。應(yīng)注意從顧客及醫(yī)院發(fā)展的角度去選擇流程再造環(huán)節(jié)。從一般意義上講,凡是某項業(yè)務(wù)流程已構(gòu)成醫(yī)院發(fā)展的瓶頸,并且對顧客影響力最大,這項業(yè)務(wù)流程就應(yīng)該是我們選擇的再造環(huán)節(jié)。當(dāng)然,流程選擇工作量與困難度是巨大的,它并沒有一個公式化的方法可以使用,在實際操作中,還應(yīng)考慮人員、范圍及成本三方面條件,并且應(yīng)充分發(fā)揮員工的經(jīng)驗與智慧,醫(yī)院再造流程選擇才真正可能有效。四是盲目復(fù)制其他機(jī)構(gòu)的流程再造模式。各醫(yī)院必需結(jié)合自己的實際情況重新創(chuàng)造和重新設(shè)計本機(jī)構(gòu)的工作流程。五是人力資源問題制約流程再造的順利實施。必須加強(qiáng)對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者的培養(yǎng),實行醫(yī)院管理者職業(yè)化制度,提高醫(yī)院管理者的領(lǐng)導(dǎo)能力。同時,加強(qiáng)全體員工的培訓(xùn),提高人員整體素質(zhì),并選擇綜合素質(zhì)較高的人員充實關(guān)鍵崗位。六是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)落后,影響了流程再造的順利實施。各醫(yī)院必須根據(jù)自身情況,積極穩(wěn)妥的逐步推進(jìn)醫(yī)院流程再造工作,可以選擇對信息化手段要求不高的某些業(yè)務(wù)流程進(jìn)行再造。同時要積極加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè),以促進(jìn)醫(yī)院流程再造的深入廣泛實施。

二、實施按病種付費策略

按病種付費方案的具體實施模式有兩種。一種是單病種標(biāo)準(zhǔn)定額收費制度,即選擇適合單病種管理的部分常見病和多發(fā)病,通過費用測算、專家論證,確定一個大家都比較認(rèn)可的單病種標(biāo)準(zhǔn)費用額度(包括治療費、檢查費、手術(shù)費、藥費和住院費等在內(nèi)的所有費用總和)。對實行定額收費的單病種疾病患者,一律收相同的費用。另一種是單病種最高限價收費制度,即先同上確定病種費用的最高額度,患者所有費用總和不得超出“最高限價”,花費沒達(dá)到最高限價者按實際費用計算,超出者按最高限價收費。

從患者的角度來說,單病種最高限價收費制度更容易接受,而且目前各醫(yī)院實際實行的也大多為這一模式。因此,在單病種付費的試點工作中,建議以此種實施模式為主。

(一)方案實施的程序和方法

一是選擇單病種付費標(biāo)準(zhǔn)確定方法。從理論上來說,進(jìn)行病種成本測算,按病種成本確定付費標(biāo)準(zhǔn)是最科學(xué)的方法。但由于它涉及到按疾病診斷分類、醫(yī)療服務(wù)項目成本核算及標(biāo)準(zhǔn)成本的確定等基礎(chǔ)工作,并受到各醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)、社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口狀況等各種因素的影響。因此,就我國目前情況難以很快做到按病種成本核算確定付費標(biāo)準(zhǔn)。所以,最簡單易行,又比較實際的做法,是以現(xiàn)實實際發(fā)生費用作為主要數(shù)據(jù)基礎(chǔ)確定病種付費標(biāo)準(zhǔn)。如果能對部分發(fā)生頻率高的,特別是高費用病種按實際發(fā)生的病種費用去除不必要費用后的數(shù)據(jù),確定付費標(biāo)準(zhǔn),既能對醫(yī)院進(jìn)行比較合理的補(bǔ)償,又能控制醫(yī)療費用。

二是選擇病種和搜集相應(yīng)病例費用。可以根據(jù)各地的具體情況,選擇容易分類和測算的病種先試行,待經(jīng)驗成熟后逐步擴(kuò)大。選擇病種的主要原則是:疾病的發(fā)生頻率較高,即為常見病和多發(fā)病;疾病負(fù)擔(dān)較重,即在疾病頻率相同的情況下,優(yōu)先選擇費用高的病種;診斷明確、治療效果比較明顯的病種;病種盡量涵蓋多學(xué)科,以便于總結(jié)各系統(tǒng)疾病付費的經(jīng)驗,為今后的“廣覆蓋”創(chuàng)造條件。

由于數(shù)據(jù)搜集和分析需要大樣量本,在選定醫(yī)院的基礎(chǔ)上,要盡量擴(kuò)大選定病種的樣本量,以期達(dá)到分析結(jié)果的穩(wěn)定性。病例的選取原則為:根據(jù)確定的單病種種類,搜集相應(yīng)病種前一年住院病人的出院病歷和相應(yīng)的財務(wù)結(jié)算帳單資料,如該病種前一年樣本例數(shù)較小,則再搜集前2年或3年的資料。對抽取的病例先進(jìn)行檢查,剔除有缺項、漏項病例及其他不符合邏輯的病例(如主要診斷、年齡、入院病情、出院結(jié)果、住院總費用、住院天數(shù)等漏填誤填),再剔除特殊病例(如合計費用大于5萬元或小于等于50元,住院天數(shù)小于等于2天或大于100天的病例)。

三是付費標(biāo)準(zhǔn)的測算。對不合理費用的去除方法是選用一定比例的病歷,經(jīng)醫(yī)學(xué)專家評審,查處不合理要素的金額,并計算出其占病種費用的平均比例,然后按照這個比例從收費中扣除,同時參考區(qū)域內(nèi)的物價指數(shù)、藥品價格指數(shù),考慮客觀存在的上漲因素,在預(yù)測的可控區(qū)間內(nèi),最終確定比較實際、比較合理、比較科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。在研究制定單病種住院醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)時,應(yīng)根據(jù)不同類別的地區(qū)、不同醫(yī)院等級來研究確定單病種的費用標(biāo)準(zhǔn)。

四是制定單病種的臨床診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。如住院病人的入出院標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案、治愈標(biāo)準(zhǔn)等。

五是確立單病種醫(yī)療質(zhì)量評價方法和標(biāo)準(zhǔn)。單病種多因素指標(biāo)利用加權(quán)評分法進(jìn)行月、季、年度綜合評價,將多因素指標(biāo)合成一個新的、沒有單位的綜合系數(shù),用此系數(shù)表示每一病種醫(yī)療質(zhì)量的相對水平,運用百分制定量評分法進(jìn)行對比分析,以促進(jìn)病種質(zhì)量管理的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化。單病種質(zhì)量評價指標(biāo)主要包含:療效指標(biāo)、效率指標(biāo)、費用指標(biāo)和綜合效果指標(biāo)四大項。

六是強(qiáng)化病種醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作。必須建立健全一個完整的監(jiān)督考核機(jī)制,組織專家小組定期抽查醫(yī)生采取的治療方案是否經(jīng)濟(jì)而且有效,依據(jù)住院病歷醫(yī)囑認(rèn)真對照核查各項收費是否合理,用藥檢查是否規(guī)范,評價、監(jiān)督結(jié)果應(yīng)與對醫(yī)療單位的獎懲相結(jié)合,并與醫(yī)生的職稱晉升和其他各項獎懲制度相結(jié)合。

七是健全配套政策措施。財政投入可根據(jù)基本醫(yī)療服務(wù)確定的病種范圍實行補(bǔ)助的方式?？蓳?jù)往年資料和財政補(bǔ)助能力計算病種補(bǔ)助比例,補(bǔ)助費用總額根據(jù)基本醫(yī)療服務(wù)中病種服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量確定。對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不合格者,依據(jù)評價結(jié)果扣除相應(yīng)費用,甚至給與其它懲罰。

八是實施試點效果評價并完善推廣。單病種付費方案試點實施過程中,要及時考核限價病種的入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、疾病轉(zhuǎn)歸情況等有關(guān)療效、效率、費用及綜合效果指標(biāo),要搜集醫(yī)務(wù)人員的意見反饋,做好病人滿意度調(diào)查,征求醫(yī)患雙方及社會各界的意見,進(jìn)行單病種限價效果評價,根據(jù)評價結(jié)果和反饋意見,不斷完善實施方案和各項配套措施,為進(jìn)一步推廣應(yīng)用做好基礎(chǔ)。

(二)方案可能出現(xiàn)的問題與控制

一是確定病種費用和病種質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)有一定的難度。按病種付費方案既有病種分類、常規(guī)治療、基本用藥等醫(yī)學(xué)問題,又有醫(yī)療成本測算、醫(yī)療質(zhì)量管理等經(jīng)濟(jì)與管理問題,因此要組織一批醫(yī)學(xué)專家和管理專家,確保病種費用標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督控制標(biāo)準(zhǔn)制定的科學(xué)性、適宜性。

二是服務(wù)質(zhì)量下滑問題。要根據(jù)國家或地方的相關(guān)診療規(guī)程或標(biāo)準(zhǔn),做好病種醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控,監(jiān)測病種實施過程中的醫(yī)療服務(wù)項目使用的頻率、強(qiáng)度,監(jiān)測并反饋實施病種付費后的服務(wù)狀況,如有無推諉病人、拒絕服務(wù)等,根據(jù)監(jiān)控結(jié)果嚴(yán)格落實獎懲政策。

三是有意識地選擇病人,甚至推諉重病人問題。制定明確、詳細(xì)的單病種病人選擇確定標(biāo)準(zhǔn),促進(jìn)單病種限價工作的制度化、科學(xué)化;建立相應(yīng)的專家評審機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)對有爭議的單病種實施問題的審議、裁定,加強(qiáng)外部的監(jiān)督制約;根據(jù)不同地區(qū)、不同醫(yī)院等級,測算、細(xì)分單病種病人的具體類型與分級,使單病種限價制度按病情分級進(jìn)一步細(xì)化,促進(jìn)方案實施的可操作性。

四是可能發(fā)生的門診費用轉(zhuǎn)移以及偽造財務(wù)報表等不規(guī)范行為問題。加強(qiáng)門診費用的控制,測算實施單病種付費前后,每門診人次醫(yī)藥費用、每門診人次藥費占總醫(yī)藥費的比例等指標(biāo)的變化情況,制定門診費用的控制指標(biāo),以防范可能發(fā)生的門診費用轉(zhuǎn)移問題。同時要加強(qiáng)財務(wù)監(jiān)管,制定財務(wù)管理配套措施,健全財務(wù)制度,規(guī)范財務(wù)工作。也可對醫(yī)院會計報表逐步實行注冊會計師審計制度,有條件的試行醫(yī)院總會計師委派制,加強(qiáng)對醫(yī)院財務(wù)工作的監(jiān)控與管理,確保財務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與可靠性。

五是控制標(biāo)準(zhǔn)費用不足和公正性偏差問題。應(yīng)注意在各級醫(yī)院之間、綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院之間實行有差別收費的定額,適當(dāng)拉開各級醫(yī)院的收費檔次,大病大治,小病小治,有利于病人分流,就近、就便就醫(yī),以促進(jìn)基層醫(yī)院的發(fā)展和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展,促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置和利用。同時,還應(yīng)根據(jù)試點情況,同時考慮物價指數(shù)變動、醫(yī)療技術(shù)改進(jìn)等有關(guān)因素變動情況,定期對限價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新核算、修訂,一般1 -2年要修訂完善一次,以確保具體執(zhí)行的可操作性。

六是各醫(yī)院病種費用的搜集、分析難度大,信息化建設(shè)落后問題。衛(wèi)生部門應(yīng)加強(qiáng)病案首頁數(shù)據(jù)庫的規(guī)范化、統(tǒng)一化建設(shè),以利于加強(qiáng)對各醫(yī)院病種費用信息的分析、監(jiān)測,并為進(jìn)一步推行按DRGs(疾病診斷相關(guān)分類)確定的住院病人病例組合方案及其醫(yī)療費用償付標(biāo)準(zhǔn)體系奠定信息管理基礎(chǔ)。

三、低成本擴(kuò)張,綜合控制策略

(一)方案實施的程序和方法

一是更新觀念,營造氛圍。充分重視醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理和成本費用控制工作。

二是健全相應(yīng)的組織保障系統(tǒng)。在條件成熟的單位,設(shè)立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理專業(yè)委員會,像藥事會、器材等專業(yè)委員會一樣,擔(dān)負(fù)起全院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理咨詢、建議、監(jiān)督、審議方案之類專家組作用。

三是加強(qiáng)規(guī)章制度建設(shè)。制訂從資料收集一直到醫(yī)療成本、項目成本計算的操作規(guī)程、辦法、程序和管理制度,力爭制訂出科學(xué)、詳細(xì)、符合本院實際,并有較強(qiáng)的可操作性的制度,在制度執(zhí)行的過程中不斷改進(jìn),相互交流,使制度日益完善。

四是健全醫(yī)療成本管理體系,完善醫(yī)療成本管理責(zé)任制。要把醫(yī)療成本降低的目標(biāo)層層分解,將醫(yī)院綜合指標(biāo)分解成單項指標(biāo),把單項指標(biāo)分解成具體的小指標(biāo),明確各個科室、班組直至個人的醫(yī)療成本管理責(zé)任制,建立醫(yī)院、科室、班組三級醫(yī)療成本管理組織,明確醫(yī)療成本管理責(zé)任制。

五是加強(qiáng)人才培養(yǎng),提高人員素質(zhì)。要重點培養(yǎng)既懂經(jīng)濟(jì)管理知識、會計知識,又具有一定醫(yī)學(xué)知識、計算機(jī)技能的復(fù)合型衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理人才,必要時可通過引進(jìn)人才的辦法,加快醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理人才隊伍建設(shè)的步伐。

六是完善分配機(jī)制,促進(jìn)增收節(jié)支。要以加強(qiáng)成本管理和成本控制為依據(jù),建立一系列指標(biāo)體系作為獎金分配的考核標(biāo)準(zhǔn),指標(biāo)中既包括成本管理和控制的指標(biāo),又包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。

七是建立“三合理”評價機(jī)制。制定醫(yī)院合理用藥、合理檢查、合理治療規(guī)范。同時,政府要建立“三合理”評價委員會等有關(guān)組織,聘請部分醫(yī)德高尚、技術(shù)精湛、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的醫(yī)院臨床、藥學(xué)專家等參加,定期與不定期的對醫(yī)生行為進(jìn)行監(jiān)督和評價,以促進(jìn)合理用藥、合理檢查、合理治療,降低患者的醫(yī)藥費用。

八是建全醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理和醫(yī)藥費用信息公示制度。信息公布的內(nèi)容主要包括以下指標(biāo):部分常見病、多發(fā)病單病種每月人均門診費用,人均住院費用,平均住院每床日費用,擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日,出院者平均住院日,萬元醫(yī)療收人衛(wèi)生材料支出,藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例,每次就診平均藥費,檢查收入占業(yè)務(wù)收入的比例等,這些指標(biāo)要盡量按病種分別計算,以增強(qiáng)其參考價值。

九是推動規(guī)范化、統(tǒng)一化的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)。國家應(yīng)投入專項經(jīng)費,在全國范圍內(nèi)招標(biāo)確定專業(yè)開發(fā)公司,針對醫(yī)院類別、級別,開發(fā)規(guī)范化、統(tǒng)一化的醫(yī)院信息系統(tǒng),這有助于克服目前各醫(yī)院孤軍奮戰(zhàn)、力量分散、重復(fù)建設(shè)、資源浪費、系統(tǒng)設(shè)計不統(tǒng)一、信息難以共享的缺點。系統(tǒng)開發(fā)后,在推廣應(yīng)用中,可采取各級政府、醫(yī)院共同籌資的辦法,加速醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的步伐。

(二)可能出現(xiàn)的問題與控制

一是片面強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益,忽視社會效益。要注意加強(qiáng)對社會效益的考核與監(jiān)測,建立健全精神文明、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)護(hù)質(zhì)量等方面的考核指標(biāo),確保社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的同步增長。

二是出現(xiàn)短期行為,忽視人才、科技等長期投入。要建立醫(yī)院增長潛力的監(jiān)測考核機(jī)制,防止只顧眼前利益而忽視人才培養(yǎng)與科技投入的短期行為。

三是成本測算方法不科學(xué)。應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí),借鑒吸收有關(guān)先進(jìn)的成本測算方法,并逐步完善成,促進(jìn)成本控制工作的開展。

四是合理用藥、合理檢查、合理治療本身是一個模糊的概念,準(zhǔn)確定量的難度較大。監(jiān)管時需把握好標(biāo)準(zhǔn)和重點,可主要審查重度不合理、明顯不合理的行為。對輕度或有爭議的不合理行為,可只提供參考建議、有關(guān)提示。

五是對“三合理”的評價,由于門診病人有關(guān)疾病特征缺乏,評價工作會受到影響。解決辦法可以考慮逐步建立健全門診病人檔案,以提供有關(guān)門診病人的更多信息,促進(jìn)評價工作的開展。

六是由于人力物力等條件的限制,“三合理”評價工作難以對每個病人都進(jìn)行。可采取隨機(jī)抽查的辦法,根據(jù)現(xiàn)有人力物力條件,盡量擴(kuò)大樣本量。通過抽樣調(diào)查,也可取得較好的控制效果。

七是在信息公布中,可能會出現(xiàn)部分醫(yī)院指標(biāo)數(shù)據(jù)不真實的問題。對此可加強(qiáng)抽查監(jiān)督,同時,注意運用現(xiàn)代醫(yī)院管理的一些新技術(shù)、新手段,積極推進(jìn)醫(yī)院信息化管理進(jìn)程,完善實施計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理,統(tǒng)一編制控制程序,避免人為不良因素。另外,要制定財務(wù)管理配套措施,健全財務(wù)制度,加強(qiáng)財務(wù)管理。建議對醫(yī)院會計報表逐步實行注冊會計師審計制度,有條件的試行醫(yī)院總會計師委派制,加強(qiáng)對醫(yī)院財務(wù)工作的監(jiān)控與管理,確保財務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與可靠性。

八是在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)過程中,經(jīng)濟(jì)狀況較差的醫(yī)院難度較大。政府可考慮給予適當(dāng)?shù)呢斦a(bǔ)助傾斜,并可采取分級分批逐步實施的辦法,積極穩(wěn)妥地推進(jìn)這一工作。

四、通過外部監(jiān)控,加強(qiáng)監(jiān)測評價策略

通過加強(qiáng)外部監(jiān)控,促使建立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理和成本費用評價指標(biāo)體系是考察醫(yī)院經(jīng)營績效的基本方法,也是加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理和成本費用控制的重要手段與措施。

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理和成本費用評價指標(biāo)應(yīng)包括:經(jīng)營成本指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)、運營效率指標(biāo)、病人費用指標(biāo)、發(fā)展能力指標(biāo)等內(nèi)容。

(一)經(jīng)營成本指標(biāo)重點評價

“管理費用占總費用比率”:負(fù)指標(biāo),該指標(biāo)反映醫(yī)院的總體管理水平,降低該指標(biāo)的途徑是降低管理費用支出或減少管理人員,提高管理工作效率和管理水平。計算公式:管理費用占總費用比率=管理費用÷支出總額;“人員經(jīng)費占總支出的比率”:負(fù)指標(biāo),反映醫(yī)院人員工資、津貼、補(bǔ)助、獎金、勞務(wù)費等工資性收入所占的比重。計算公式為:人員經(jīng)費占總支出的比率=人員經(jīng)費÷支出總額;“總成本費用利潤率”:正指標(biāo),該指標(biāo)反映醫(yī)院在經(jīng)營過程中,每消耗1元的成本,應(yīng)獲得多大的收益。從總成本費用角度,衡量醫(yī)院的利潤水平。計算公式:總成本費用利潤率=期內(nèi)醫(yī)院利潤÷期內(nèi)總成本費用×100%;“萬元業(yè)務(wù)收入衛(wèi)生材料支出比例”:負(fù)指標(biāo),從衛(wèi)生材料成本的角度考核醫(yī)院的獲利水平,計算公式:衛(wèi)生材料支出÷業(yè)務(wù)收入(萬元);“藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例、檢查收入占業(yè)務(wù)收入的比例”:均為限額指標(biāo),對于控制不必要藥品和檢查費用,減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有重要意義。

(二)經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)重點評價

“萬元固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)收入”:正指標(biāo),該指標(biāo)說明醫(yī)院平均每萬元固定資產(chǎn)所產(chǎn)生的價值,反映了固定資產(chǎn)的利用效率,可綜合考察醫(yī)院固定資產(chǎn)的使用效益和效益的提高程度。計算公式:萬元固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)收入=業(yè)務(wù)收入÷平均占用固定資產(chǎn)凈值(萬元);“經(jīng)費自給率”:正指標(biāo),它是業(yè)務(wù)收入與業(yè)務(wù)支出(不包括財政專項補(bǔ)助支出)的比率,表示醫(yī)院經(jīng)常性的平衡能力。經(jīng)費自給率大于1說明醫(yī)院經(jīng)常性收支能夠自給;小于1說明醫(yī)院離開政府補(bǔ)助將無法生存。計算公式:經(jīng)費自給率=業(yè)務(wù)收入÷業(yè)務(wù)支出;“總資產(chǎn)收益率”:正指標(biāo),反映醫(yī)院資產(chǎn)的利用水平,引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)成本核算,控制成本支出。計算公式:總資產(chǎn)收益率=全年業(yè)務(wù)收入總額÷(平均流動資產(chǎn)十平均固定資產(chǎn))。

(三)運營效率指標(biāo)重點評價

“每職工平均業(yè)務(wù)工作量”:正指標(biāo),反映勞動效率,可以引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量吸引病人。醫(yī)院業(yè)務(wù)工作量的多少,直接關(guān)系到醫(yī)療發(fā)展和經(jīng)濟(jì)收入,是管理者制定工作計劃和策略的重要指標(biāo)。在實際工作中,每個醫(yī)院之間門急診和住院業(yè)務(wù)工作量的比重不盡相同,這是由其業(yè)務(wù)性質(zhì)和當(dāng)年工作量所決定的。我們按照門急診人次工作當(dāng)量折算統(tǒng)一口徑,計算公式:每職工平均業(yè)務(wù)工作量=(全年門急診人次數(shù)+全年住院日×3)/年均在職職工人數(shù);“每職工平均業(yè)務(wù)收入”:正指標(biāo),該指標(biāo)是醫(yī)院職工創(chuàng)造價值的體現(xiàn)。通過本指標(biāo)的分析,對加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理,提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益非常重要。在職職工人均業(yè)務(wù)收入數(shù),是衡量醫(yī)療服務(wù)工作效益和效率的一項重要指標(biāo)。計算公式:每職工平均業(yè)務(wù)收入=期內(nèi)業(yè)務(wù)收入÷期內(nèi)平均在職職工人數(shù);“病床使用率”:它反映了病床的一般負(fù)荷情況,說明了醫(yī)院病床的利用效益。計算公式:病床使用率=期內(nèi)實際占用總床日數(shù)÷期內(nèi)實際開放總床日數(shù)×100%。

(四)病人費用指標(biāo)重點評價

病人費用指標(biāo)既屬于社會效益指標(biāo),又屬于經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)的范疇。這些指標(biāo)均為負(fù)指標(biāo),應(yīng)控制在相對合理的水平,以減輕患者的醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。其計算公式分別為:平均門診人次費用=全年門診醫(yī)藥收入/全年門診人次;平均門診人次藥費=全年門診藥品收入/全年門診人次;平均住院床日費用=全年住院醫(yī)藥費用收入/全年出院病人住院床日;平均住院床日藥費=全年住院藥品費用/全年出院病人住院床日。

(五)發(fā)展能力指標(biāo)重點評價

建立發(fā)展能力指標(biāo),目的是評價醫(yī)院未來發(fā)展前景,挖掘未來發(fā)展?jié)摿??！肮潭ㄙY產(chǎn)增值率”:正指標(biāo),反映固定資產(chǎn)保值、增值能力。計算公式:固定資產(chǎn)增值率=全年凈增固定資產(chǎn)值/年初固定資產(chǎn)原值;“收支節(jié)余增長率”:正指標(biāo),反映醫(yī)院盈利發(fā)展情況。計算公式:收支節(jié)余增長率=(本年收支節(jié)余-上年收支結(jié)余)/上年收支結(jié)余;“資產(chǎn)負(fù)債率”:限額指標(biāo),從經(jīng)營的角度看,資產(chǎn)負(fù)債率過低,說明醫(yī)院運用外部資金的能力差;而資產(chǎn)負(fù)債率過高,說明醫(yī)院資金不足,依靠欠債維持,償債風(fēng)險太大。因此,資產(chǎn)負(fù)債率應(yīng)保持在一定的水平上為佳。

計算公式:資產(chǎn)負(fù)債率=負(fù)債總額÷資產(chǎn)總額×100%

總之,使用上述監(jiān)測評價指標(biāo)體系對醫(yī)院進(jìn)行評價時,需根據(jù)各類指標(biāo)的權(quán)重指數(shù)計算綜合評價數(shù)值。具體實施過程中,應(yīng)注意避免人為因素對評價結(jié)果的影響,要確保各項指標(biāo)的數(shù)據(jù)來源準(zhǔn)確可靠。同時,可采取醫(yī)院評價、行業(yè)評估、社會評判和政府評定等多種形式,多方面多角度進(jìn)行。在對醫(yī)院之間進(jìn)行評估時,應(yīng)做到各醫(yī)院之間指標(biāo)計算口徑一致,在同級同類醫(yī)院之間進(jìn)行比較。

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理及成本費用控制是醫(yī)院管理中的一個重要的部分,直接影響醫(yī)院的生存發(fā)展,對人民群眾的救治環(huán)境的改善也有非同小可的意義,它是一門綜合性科學(xué),既需要制定科學(xué)、適用的策略,更需要將這些策略落實、貫徹到醫(yī)院的各部門及各流程。

2010-04-27

錢潔(1969-),女,上海人,經(jīng)濟(jì)師。