中心靜脈置管常見并發(fā)癥的循證分析與護理

伊麗莎，全清霞，邵利香

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 ICU，浙江 溫州 325000）

隨著危重醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，中心靜脈置管技術(shù)在臨床中的應(yīng)用日漸廣泛，但中心靜脈置管引發(fā)的并發(fā)癥， 在一定程度上對患者造成的醫(yī)療危險性亦不容忽視。循證護理是用慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合護理專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和原理，來制定護理措施，其核心是以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)開展護理工作[1]。我們于2007年3月-2008年3月對198例應(yīng)用中心靜脈置管的患者進行循證護理，在預(yù)防中心靜脈置管并發(fā)癥方果取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男101例，女97例，年齡18～88歲，其中頸內(nèi)靜脈置管77例，鎖骨下靜脈置管61例，股靜脈置管35例，PICC置管25例。

1.2 方法 成立循證護理小組，由科護士長，護理小組長組成，運用循證護理學(xué)的模式，提出中心靜脈置管的患者可能出現(xiàn)的各種常見并發(fā)癥為：①局部滲血、出血；②皮下血腫；③導(dǎo)管相關(guān)性感染；④導(dǎo)管堵塞；⑤導(dǎo)管的脫落；⑥空氣栓塞。在相關(guān)醫(yī)學(xué)期刊、因特網(wǎng)和資料數(shù)據(jù)庫中檢索尋找證據(jù)，并評價檢索文獻的真實性、可靠性，選用最適合本科室患者的護理措施，應(yīng)用于患者。

2 循證護理分析實踐

2.1 循證問題 局部滲血、出血。

2.1.1 循證分析：通過仔細(xì)分析檢索相關(guān)文獻，查出局部滲血、出血的原因：①穿刺針過粗而置入導(dǎo)管過細(xì)；②患者凝血功能異?；蚓植糠磸?fù)穿刺損傷軟組織；③靜脈壓過高。

2.1.2 護理干預(yù)：①術(shù)前了解患者的凝血功能，凝血功能差者暫時避免行中心靜脈穿刺置管術(shù)；②穿刺完后要多按壓，直至不滲血為止；③有滲血時患者要減少活動，不必拔管，但應(yīng)更換敷料壓迫止血，必要時用止血藥。

2.1.3 效果分析：經(jīng)過循證護理的實施198例患者行中心靜脈置管后出現(xiàn)6例局部滲血、出血，最嚴(yán)重1例未超過24 h，剩余4例未超過8 h。

2.2 循證問題 皮下血腫。

2.2.1 循證分析：通過仔細(xì)分析檢索相關(guān)文獻，查出皮下血腫的原因：①穿刺時不慎誤入動脈或反復(fù)穿刺，將與靜脈伴行的動脈誤傷所致，誤入動脈發(fā)生率為2%[2]；②患者有高血壓或凝血功能異常。

2.2.2 護理干預(yù)：①術(shù)前了解患者的血壓和凝血功能情況；②加強中心靜脈置管技術(shù)的培訓(xùn)，只有取得中心靜脈置管資格證書的人員方可實施這項操作；③密切觀察穿刺部位，發(fā)現(xiàn)局部腫脹，壓之有波動感，可能是血腫。首先局部加壓，不必拔管，若血腫繼續(xù)增大，需拔管，繼續(xù)局部加壓15 min以上，注意無菌操作；若無改善，必要時宜早期行手術(shù)治療。中心靜脈置管后，均應(yīng)局部加壓15 min以上，這是預(yù)防皮下血腫形成的關(guān)鍵[3]。

2.2.3 效果分析：經(jīng)過循證護理的實施，198例行中心靜脈置管的患者出現(xiàn)3例皮下血腫，但沒有拔管，血腫于24 h后消退。

2.3 循證問題 導(dǎo)管相關(guān)性感染。

2.3.1 循證分析：通過仔細(xì)分析檢索相關(guān)文獻，查出導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因：①導(dǎo)管留置時間和部位，導(dǎo)管置入24～48 h后便有纖維蛋白鞘包繞導(dǎo)管周圍，微生物可在其中繁殖，留置時間越長，導(dǎo)管的細(xì)菌定植率越高[4]；②導(dǎo)管口皮膚的消毒；③穿刺點覆蓋無菌敷料的選擇與更換；④輸入用藥配制過程的污染；⑤導(dǎo)管上的連接裝置。導(dǎo)管上的連接裝置越多，越增加感染的幾率。

2.3.2 護理干預(yù)：①一般導(dǎo)管留置時間超過一個月要更換部位；②據(jù)報道稱股靜脈、 頸內(nèi)靜脈感染率高于鎖骨下靜脈[6]，所以在熟練掌握穿刺技術(shù)的情況下，首選鎖骨下靜脈穿刺；③中心靜脈置管部位更換敷貼間隔時間與感染率有密切關(guān)系，建議72 h更換1次敷貼，更換時皮膚消毒的范圍要大于穿刺部位敷貼的大??；④配藥時要注意無菌操作，使用全封閉式輸液系統(tǒng)；⑤每24 h更換輸液導(dǎo)管，更換各處連接處要常規(guī)消毒，盡量減少不必要的三通使用；⑥操作者要嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，掌握洗手指征。正確的手部消毒是減少導(dǎo)管相關(guān)血行感染的有效措施[5]。

2.3.3 效果分析：經(jīng)過循證護理的實施，198例行中心靜脈置管的患者出現(xiàn)3例導(dǎo)管相關(guān)性感染。

2.4 循證問題 導(dǎo)管堵塞。

2.4.1 循證：通過仔細(xì)分析檢索相關(guān)文獻，查出導(dǎo)管堵塞是中心靜脈置管較常見的并發(fā)癥，置管時間越長，堵管的可能性越大[7]，原因：①機械性堵塞；②血栓形成。

2.4.2 護理干預(yù)：①注意不要扭曲導(dǎo)管；②正確的封管方法是對保持導(dǎo)管通暢至關(guān)重要， 用 5 mL注射器抽取3 mL肝素鈉稀釋液通過頭皮針封管，推注到1/2～2/3時，需邊推肝素液邊夾住留置針延長管，然后拔出針頭。此方法同樣適用于生理鹽水封管法[8；]③封管液的濃度一般是2 500 U/L；④監(jiān)測中心靜脈壓時，沖洗液應(yīng)用生理鹽水，從導(dǎo)管抽取血標(biāo)本后，立即用肝素液或生理鹽水時徹底行管道沖洗；⑤對咳嗽、呃逆、頻繁嘔吐引起壓力增高導(dǎo)致血液返流者應(yīng)及時用生理鹽水沖管；⑥封管后的留置導(dǎo)管，在啟用時必須先抽血，方可接上液體，發(fā)生導(dǎo)管阻塞時，應(yīng)立即用少許的稀釋肝素液輕輕往里沖洗管道， 然后盡量往外吸出血栓，不可硬性向內(nèi)推注，以免造成血栓栓塞并發(fā)癥。若無效，盡快更換導(dǎo)管。

2.4.3 效果分析：經(jīng)過循證護理的實施，198例行中心靜脈置管的患者3例導(dǎo)管堵塞。

2.5 循證問題 導(dǎo)管的脫落。

2.5.1 循證：通過仔細(xì)分析檢索相關(guān)文獻，查出導(dǎo)管脫落的發(fā)生在臨床較為常見，主要原因：①固定不妥；②患者自行拔管；③在移動患者的時候受到牽拉。

2.5.2 護理干預(yù)：①穿刺完畢后應(yīng)有縫線將針翼和皮膚固定；②每次更換敷貼時應(yīng)檢查固定皮膚的縫線是否松動或脫落，若有松動，應(yīng)重新固定；③置管后對清醒的患者要告訴其保護好留置針，對于煩躁的患者可適當(dāng)約束其雙手；④移動患者時要注意避免導(dǎo)管牽拉，輸液或監(jiān)測CVP時要確保導(dǎo)管連接的長度。

2.5.3 效果分析：經(jīng)過循證護理的實施，198例行中心靜脈置管的患者出現(xiàn)1例導(dǎo)管脫落。

2.6 循證問題 空氣栓塞。

2.6.1 循證：通過仔細(xì)分析檢索相關(guān)文獻，查出靜脈空氣栓塞極少見，但對中央靜脈留置管的患者來說卻是災(zāi)難性的并發(fā)癥，死亡率約50%[9]。 常見的原因：①導(dǎo)管、沖洗管或其他部分的連接不好或脫落； ②導(dǎo)管拔除后留下的皮膚隧道長時間擱置不管，尤其是皮下組織少的消瘦患者。

2.6.2 護理干預(yù)：①加強責(zé)任心，充分認(rèn)識到空氣栓塞的嚴(yán)重性；②確保導(dǎo)管各部位連接緊密；③于長時間留管患者在拔管后應(yīng)較長時間壓迫針孔眼 ，以促使皮膚隧道盡早閉合；④一旦發(fā)生空氣栓塞，立即將患者置于左側(cè)臥位，頭部低置使空氣不能進入肺動脈。

2.6.3 效果分析：經(jīng)過循證護理的實施，198例行中心靜脈置管的患者無一例發(fā)生空氣栓塞。

3 總結(jié)

對本組198例中心靜脈置管患者，運用循證護理學(xué)的模式，對中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥，采用相應(yīng)的護理干預(yù)措施，本組患者發(fā)生局部滲血、出血6例，皮下血腫3例，導(dǎo)管相關(guān)性感染3例，導(dǎo)管脫落1例，導(dǎo)管堵塞3例，無空氣栓塞發(fā)生。循證護理應(yīng)用于中心靜脈置管并發(fā)癥的護理上，在很大程度上減少了患者由于置管引起的痛苦和醫(yī)療費用，減少了護士無用的工作量，提高了護理質(zhì)量，因此護理人員必須增強循證意識，通過循證護理為患者提供最佳護理方案。

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